表达性写作对乳腺癌患者创伤后应激反应干预效果的Meta分析

吴琼,李玉丽,2,陈莉军,张苹

(1.山东中医药大学 护理学院,山东 济南 250355；2.山东大学 护理学院,山东 济南 250012)

全球每年约有167万女性患有乳腺癌[1]，在我国乳腺癌已位居女性恶性肿瘤发病率之首[2]。乳腺癌的诊断和治疗，对患者的身心造成了不同程度的影响，患者会在心理、生理或精神方面表现出异常的应激反应。心理干预疗法可缓解乳腺癌患者的心理障碍，其中表达性写作(expressive writing)[3-4]作为一种治疗性心理干预措施，要求个人通过书写行为表达对压力源或创伤事件最深刻的积极想法和感受，能够减少相关痛苦，对个体身心健康有积极的影响作用。研究[5]表明，表达性写作可以增强乳腺癌患者的积极情绪，改善心理健康以及减轻创伤后症状。因此，本研究采用Meta分析的方法从应激反应的角度就表达性写作对乳腺癌患者创伤后的生理、心理应激反应及生活质量干预效果进行客观评价，为临床应用提供有利的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Wiley、Cochrane图书馆、Science Direct、荷兰医学文摘数据库(the excerpta medica database，Embase)、中国生物医学数库(Chinese biomedical literature database，CBM)、中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台等数据库，检索词采用中、英文两种形式，所有检索词均采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索式为(breast cancer OR breast neoplasm) AND (writing OR written OR expressive OR emotional OR disclosure) AND (randomized controlled trial)；中文检索式为(乳腺癌OR乳腺肿瘤)AND(表达性写作OR书写表达)AND(随机对照试验)。查找采用表达性写作影响乳腺癌患者健康结局的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，检索时间为2000年1月至2018年1月。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 研究的设计类型 国内外公开发表的表达性写作对乳腺癌患者健康结局的RCT。

1.2.2 研究对象 纳入标准：符合乳腺癌诊断标准[6]。乳腺边缘呈现不规则肿块；乳房皮肤改变或乳头溢液；乳晕、乳头异常；腋窝淋巴结肿大；X光检查发现乳腺异常征象；乳腺病理检查确诊为乳腺癌；患者知晓病情。

1.2.3 干预措施 干预组实施表达性写作，包括以情感表达为主题的写作或以积极表达为主题的写作。

1.2.4 对照措施 对照组为常规护理或以客观事物为主题的写作。

1.3 结局指标 (1)生理反应：乳腺癌患者躯体症状和睡眠质量。评估患者躯体症状采用消极躯体症状量表(negative somatic symptoms, NSSS)和乳腺癌化疗患者症状测评量表；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)。(2)心理反应：乳腺癌患者的焦虑、抑郁等情绪反应及创伤后应激障碍症状。负性情绪采用心境状态量表(profile of mood states, POMS)；焦虑水平采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)；抑郁水平采用流调中心抑郁量表(the center for epidemiological studies depression scale, CES-D)和贝克抑郁自评量表(Beck depression inventory,BDI)和HADS量表；创伤后应激障碍症状采用Weiss等于1997年对事件影响量表进行修订版事件影响量表(impact of events, IES)；益处发现水平(benefit finding scale，BFS)。(3)生活质量：采用生命质量测定量表(functiond assessment of cancer therapy-breast, FACT-B)和生存质量量表(caregiver quality of life, C-QOL)。

1.4 文献筛选和资料提取 计算机辅以手工检索中英文数据库，文献筛选包括以下6个步骤：根据检索词在中、英文数据库进行相关原始文献检索；使用Endnote软件进行查重，剔除重复发表的文献；由2名研究员独立阅读文献题目和摘要，排除不符合纳入标准及明显不相关的文献；如果符合纳入标准，则进一步查找并获取全文；对纳入的文献进行全文阅读分析，根据纳入及排除标准，再一次进行筛选、决定取舍；最后，通过“滚雪球”的手工方式，追查纳入文献后的参考文献，确保纳入文献的全面性。 提取的资料内容包括作者、国家、样本量、干预措施、干预时间、追踪时间、结局指标及测评工具。排除结局指标描述不清、重复发表的文献、数据严重缺失、不能提供有效数据的文献。

1.5 文献质量评价 文献质量评价由2名研究员分别独立完成，根据Cochrane协作网在2011年更新的Cochrance 手册5.1.0版[7]对纳入文献进行质量评价。分别从随机方法、分配隐藏、盲法、是否存在退出失访、基线是否可比以及是否采用意向性分析6个方面进行偏倚风险评估。并将文献分为A、B、C三个等级，其中A为低度偏倚，B为中度偏倚，C为高度偏倚。如有分歧，由第3名研究员裁定。

1.6 统计学处理 采用 Cochrane协作网 RevMan 5.2软件进行数据分析。(1)异质性检验：通过χ2检验确定研究结果间是否存在异质性。若P>0.1，I2<50%，具有统计学同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，有统计学异质性。如果异质性较大，选择随机效应模型，同时根据可能出现的异质性因素进行亚组分析或Meta回归分析异质性来源，或逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，若异质性显著降低，说明该文献为异质性主要来源之一。如果异质性过大，存在明显临床异质性或无法判断异质性来源，则进行描述性分析。最后采用敏感性分析检验结果的稳定性。(2)效应量合并：本研究的结局指标为计量资料，若文献使用相同测量工具，则采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)；若文献使用不同的测量工具，则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)，所有分析计算95%的可信区间(confiolence interval,CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究初检出相关文献467篇，去除重复文献后得239篇，通过阅读文题和摘要排除文献214篇，余下25篇进一步阅读全文排除文献11篇，最终纳入14个RCT[8-21]。

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入14篇文献中文2篇[10-11]，英文12篇[8-9,12-21]，共计样本量1481例，其中干预组774例, 对照组707例。干预时间为1 d至7周。1篇文献[11]未提及乳腺癌分期，其余均提及。文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价方法 本研究纳入的14篇文献均提及“随机”，其中3篇文献[8,15-16]没有描述随机序列产生的方法；4篇文献[12,17,20-21]提及了分配隐藏的运用；由于表达性写作是干预性研究，很难做到对患者和研究者使用盲法，只有5篇文献[7-8,14,16,18]对研究对象或干预者使用了盲法，3篇文献[8,12,21]对结果测评者实施盲法；14篇文献均报告了研究对象失访或退出的原因，但仅一篇文献[8]采用了意向性分析。14篇文献均比较了患者的性别、年龄等基线资料，结果显示干预组和对照组间基线具有可比性(P>0.05)。纳入的14篇文献中质量等级为 B级的有10篇[8-14,17-18,20-21]，C级文献有4篇[15-16,19-20]。详见表2。

表2 纳入文献质量评价方法

2.4 Meta分析结果

2.4.1 表达性写作对乳腺癌患者创伤后生理反应的干预效果

2.4.1.1 躯体症状 本研究共纳入4篇[11,17,20-21]文献评价了乳腺癌患者的躯体症状，具体包括头痛、胃痛、胸痛、鼻塞、眩晕、呼吸急促、心动过速、肌肉疼痛、咳嗽等9个方面。其中，3篇文献[17, 20-21]采用NSSS量表进行评估，1篇文献[11]采用乳腺癌化疗患者症状测评量表进行评估。根据不同量表对追踪3个月后的躯体症状进行亚组分析，经异质性检验得P=0.29，I2=19%，故采用固定效应模型。结果显示，表达性写作干预组患者躯体症状改善情况明显高于对照组[MD=-0.59，95%CI(-0.82，-0.35)，P<0.01]，见图1。吴艳妮等[11]研究结果显示，实施表达性写作1个月后，患者的躯体症状也有明显的好转(P=0.003)。

图1 表达性写作对乳腺癌患者躯体症状的影响

2.4.1.2 睡眠质量 4篇文献[10,14,17,19]评价了表达性写作对乳腺癌患者睡眠质量的影响。各研究均采用PSQI量表评估睡眠质量，除刘少华等[9]研究测量2次(干预后1周及1个月)干预结果外，其余3项研究[14,17,19]仅测量一次干预结果。本研究将长期结果进行合并分析，经异质性检验得P=0.18，I2=39%。刘少华等[10]研究对象为亚洲患者，可能对结果产生影响，剔除该文献后再合并，异质性检验为P=0.81，I2=0%，结果发生变化。故对剩余3项研究[14,17,19]采用固定效应模型进行合并分析。结果显示，在干预结束时表达性写作组睡质量与对照组比较，差异无统计学意义[MD=0.65，95%CI(-0.15，1.46)，P=0.11]，见图2。

图2 表达性写作对乳腺癌患者睡眠质量的影响

2.4.2 表达性写作对乳腺癌患者创伤后心理反应的干预效果

2.4.2.1 焦虑 3篇研究[11,14-15]报告了干预结束后患者的焦虑情绪。分析各研究异质性来源，在临床和方法学异质性上都具有一定的同质性，且经卡方检验异质性得P=0.72，I2=0%，具有良好同质性，故采用固定效应模型。结果显示，表达性写作组焦虑水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.91，95%CI(-1.66，-0.15)，P=0.02]，见图3。

图3 表达性写作对乳腺癌患者创伤后心理反应的干预效果

2.4.2.2 抑郁 7项研究[10-12,14-17]评价了表达性写作对患者抑郁的影响，其中1篇文献[16]数据不完整，3篇文献[10,14,17]采用CES-D量表，1篇文献[12]采用BDI量表，2篇文献[11,15]采用HADS量表。经异质性检验得P=0.09，I2=47%，采用固定效应模型进行分析。结果显示，表达性写作组的抑郁水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.16，95%CI(-0.30，-0.01)，P=0.03],见图4。

图4 表达性写作对乳腺癌患者抑郁水平的影响

2.4.2.3 负性情绪 5篇文献[12,16,18,20-21]将负性情绪(愤怒、不确定感和疲劳)作为评价指标，其中2篇文献[16,21]数据不完整。将剩余文献进行合并分析，经异质性检验得P=0.42，I2=0%，采用固定效应结果显示，两组差异无统计学意义[MD=-1.84，95%CI(-3.87，0.19)，P=0.08]，但表达性写作组有优于对照组的趋势，见图5。

图5 表达性写作对乳腺癌患者负性情绪的影响

2.4.2.4 创伤后应激障碍症状 4篇文献[9,12,17,19]报告了乳腺癌患者创伤后应激障碍症状，其中2篇文献[9,19]数据不完整，无法与其它研究合并分析。剩余2篇文献经异质性检验得P=0.42，I2=0%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，合并效应无统计学意义[MD=-1.74，95%CI(-3.63，0.15)，P=0.07]，但表达性写作组创伤后应激障碍症状有趋于缓解的趋势，见图6。

图6 表达性写作对乳腺癌患者创伤后应激障碍症状的影响

2.4.3 生活质量 7篇文献[8-11,13,15,18,21]评价了表达性写作对乳腺癌患者生活质量的影响，其中1篇文献[21]数据不完整，将剩下6项研究进行合并分析。根据各研究的不同干预时间 (1个月，3个月、6个月)进行亚组分析，经异质性检验得P=0.03，I2=44%，异质性过大，采用固定效应模型，见图7。Meta分析结果显示，表达性写作对乳腺癌患者的生活质量的影响差异无统计学意义[MD=0.89，95%CI(-1.39，3.16)，P=0.44]。追踪1个月亚组[8-9,11,13,15,18]分析，结果显示，表达性写作干预组与对照组差异无统计学意义[MD=0.20，95%CI(-3.10，3.49)，P=0.91]；追踪3个月亚组[8-9,11,18]分析，结果显示，表达性写作干预组与对照组差异无统计学意义[MD=1.88，95%CI(-2.29，6.05)，P=0.38]；追踪6个月亚组[8-9,13,18]分析，结果显示，表达性写作干预组与对照组差异无统计学意义[MD=1.03，95%CI(-3.72，5.78)，P=0.67]。

2.5 文献发表偏倚及敏感性分析 本研究因纳入文献少于10篇，故没有采用漏斗图分析文献的发表偏倚。因此，无法判断纳入文献是否存在发表偏倚。对研究结果进行敏感性分析，比较不同合并模型所得效应量间差异，对存在明显偏离值的研究剔除后再次进行Meta分析，结果除睡眠质量发生变化外，其余结果本质性未发生变化，提示本研究结果较为稳定。

3 讨论

3.1 表达性写作可改善乳腺癌患者的躯体症状 本研究结果显示，乳腺癌患者通过书写方式表达内心感受可以有效降低负性躯体症状，减少身体应激，改善生理机能，与柯键等[22]Meta分析的结果一致。另外，本研究首次将国内乳腺癌患者纳入Meta分析，证实表达性写作适用于亚洲人群。然而，针对亚洲乳腺癌患者这一特定人群的RCT研究较少，本研究仅纳入一篇。因此，今后为避免结果偏倚，应扩大该领域的研究范围。

3.2 表达性写作有利于缓解乳腺癌患者的焦虑及抑郁水平 乳腺癌患者易产生消极情绪，而表达性写作则是抒发内心压抑情绪的一种方式。本研究显示，表达性写作可以缓解乳腺癌患者的焦虑、抑郁水平，提高其心理健康水平。另外，由于数据不完整而未纳入Meta分析的Henry等[15]的研究结果显示，表达性写作干预对患者抑郁水平改善效果高于对照组(P<0.03)。然而，另一项Meta分析[22]表明，表达性写作无法降低抑郁水平。可能原因与纳入文献数量及标准等方面存在差异有关。

图7 表达性写作对乳腺癌患者生活质量的影响

3.3 其他方面 本研究结果显示，表达性写作在改善乳腺癌患者睡眠质量、负性情绪、创伤后应激障碍症状及生活质量方面，差异无统计学意义。在睡眠质量、负性情绪方面，本研究结果与Lee等[23]的研究结果一致。分析其原因可能与各项研究间表达性写作的干预时间不一致有关。另外，Lee等[23]Meta分析表明，表达性写作可以提高乳腺癌患者的生活质量。本研究则显示，即使在干预后1个月随访，表达性写作也很难改善患者的生活质量。此外，张信勇[24]研究发现，表达性写作可以降低创伤后的应激障碍症状。同时，Sohl等[8]及de Moor等[18]研究证实了表达性写作可以减轻乳腺癌患者的痛苦，缓解创伤后应激障碍症状。可能原因与纳入文献的干预方案、评价工具有关。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：纳入的文献在研究对象上可能存在异质性，Sohl等[8]的研究对象是乳腺癌淋巴水肿的患者，其它文献均为乳腺癌患者；纳入的文献在干预方案上可能存在异质性，各研究的干预措施，干预时间存在差异，且结局指标的测评工具不统一，可能存在结果偏倚；纳入文献在方法学上可能存在异质性，各研究结局完整性存在差异，随访时间不同且有4篇研究数据不完整，以及部分研究未提及随机序列产生、分配隐藏及盲法实施，这些差异均可能导致结果偏倚。

4 小结

乳腺癌患者通过表达性写作可以缓解创伤后应激反应，但仅对焦虑、抑郁心理应激反应及躯体症状生理应激反应效果显著，对创伤后应激障碍症状效果不明显，但有好转的趋势。因此，应加强对乳腺癌患者创伤后应激障碍症状干预措施的研究，寻找有效的干预措施。