慢性气道疾病合并失眠症诊治研究进展

张秀娟 李庆云

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海，200025； 2.复旦大学附属华山医院呼吸与危重症医学科，上海，200040)

慢性气道疾病包括上气道和下气道疾病，主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)及支气管哮喘。合并失眠症是呼吸科临床诊疗实践中面临的挑战之一。一项针对734名65岁以上老年人的问卷调查显示，慢性气道疾病患者高达60.6%存在睡眠障碍，其中35.1%表现为早醒型失眠[1]。存在咳嗽或喘息中的任何一种症状的患者主观失眠率为39.1%，而2种症状并存的患者失眠率则上升至52.8%[2]。OSAHS合并失眠问题也逐渐受到关注[3-5]。本文就常见的慢性气道疾病合并失眠症的临床特点及研究进展做一综述。

1 OSAHS合并失眠症

OSAHS与失眠症均为最常见睡眠障碍疾病，29.2%～67.4%的OSAHS患者合并失眠[3-5]。OSAHS合并失眠以入睡及睡眠维持困难的混合型失眠最常见，其次为单纯的睡眠维持困难[3]。OSAHS合并失眠症患者更易出现日间嗜睡、疲乏、注意力和记忆力受损、警觉性下降、心境障碍及生命质量降低等[3-4]。此外，失眠还可由于睡眠时间不足而降低OSAHS患者多导睡眠监测的诊断效率及影响无创气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)压力滴定效果，从而降低CPAP长期治疗依从性。冰岛一项针对796名受试者的前瞻性研究显示，失眠是BMI<30 kg/m2的OSAHS患者放弃CPAP治疗的高危因素，其中以入睡困难型失眠尤为显著，其比值比(Odds Ratio,OR)为2.21(1.26～3.86)[6]。

1.1 致病相关因素 目前认为，OSAHS合并失眠症的相关因素包括：1)OSAHS患者睡眠期反复上气道塌陷所致吸气努力增加及反复微觉醒，可导致睡眠片段化甚至失眠；交感神经兴奋性增高引起下丘脑-垂体-肾上腺轴活性增强可能参与此过程。2)OSAHS常合并或并发精神疾患，胃食管反流，不宁腿综合征，认知、情感、情绪及心境障碍等易引起失眠的疾病。据报道，合并失眠的OSAHS患者中47.8%存在精神疾患，而单纯OSAHS患者中仅为28.7%[7]。3)OSAHS合并失眠与诊断及治疗因素有关。在睡眠监测中心行多导睡眠监测或CPAP压力滴定时，由于睡眠环境改变，监测设备干扰，CPAP面罩与气流引起的不适感及设备噪声等均可能干扰睡眠甚至失眠。

2 COPD合并失眠症

COPD患者罹患失眠症风险高[OR值为1.9(1.5～2.5)][13]。香港一项研究表明≥60岁的COPD患者失眠发生率(47.2%)高于对照人群(25.7%)，入睡困难型、睡眠维持困难型及早醒型患病率分别为24.6%，31%以及26.1%，而对照人群分别为14.7%，14.7及11.9%[14]。合并悲伤及焦虑情绪的吸烟患者更易患失眠，合并失眠患者生命质量下降及日间嗜睡更明显[15]。

2.1 COPD合并失眠症相关致病因素 1)COPD症状及病理生理改变。咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状可导致夜间入睡困难及频繁觉醒[2]。COPD患者夜间低氧血症及二氧化碳潴留也可引起失眠。2)药物。临床研究表明失眠是茶碱的不良反应之一[16]。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特也可能引起失眠[17]。而其他常见药物，如β2受体激动剂，吸入性糖皮质激素及抗胆碱能药等，未见增加失眠的报道[15]。3)并发症及并发症。COPD易合并OSAHS、不宁腿综合征及并发抑郁、焦虑及心力衰竭等影响睡眠的疾病，进而引起失眠[18-19]。针对73例中重度COPD患者的研究显示，69.9%合并失眠，合并失眠患者中75.3%合并OSAHS，35.6%周期性腿动指数≥15次/h[18]。此外，吸烟可干扰睡眠，增加失眠患病率[20]。

3 支气管哮喘合并失眠症

支气管哮喘合并失眠率为29.9%-47.3%[13,29]，是影响儿童睡眠的主要疾病之一，主要表现为入睡困难及睡眠维持困难，常伴日间嗜睡及日间认知行为能力下降[30]。重度哮喘儿童更易失眠且更为严重，存在3个哮喘相关症状者失眠发生风险较无症状者显著增加(OR为2.65)[31]。合并失眠的哮喘患者抑郁、焦虑症状更严重及生命质量更差[32]。

3.1 支气管哮喘合并失眠的相关因素 1)胸闷、喘息和咳嗽等夜间症状可干扰睡眠，引起失眠。目前认为失眠可作为哮喘严重度的指标之一，常提示哮喘未控制。合并失眠的哮喘患者未控制风险增高2.4倍，住院风险增加1.5倍[32]。2)哮喘并发症或并发症也与失眠相关，如胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)、慢性鼻炎、OSAHS及焦虑/抑郁等。3)药物。研究发现夜间使用茶碱可减少总睡眠时间，增加浅睡眠及减少慢波睡眠时间[33]。

3.2 治疗策略 1)去除诱因。去除哮喘诱发因素，评估哮喘控制程度并给予相应治疗，同时治疗并发症及并发症。2)镇静催眠药物。苯二氮类药物存在呼吸抑制风险，可增加支气管哮喘急性发作及相关死亡风险[34]。因此，急性发作期应禁用。非苯二氮类药物佐匹克隆也为哮喘急性发作的独立危险因素[34]，应慎用。目前尚缺乏其他类型镇静催眠剂及抗失眠治疗在支气管哮喘患者中安全性的临床研究。

综上所述，慢性气道疾病合并失眠主要与原发病的症状、病理生理改变、治疗策略以及并发症及并发症相关。积极治疗原发病的同时应根据病情慎重选择失眠的治疗策略特别是镇静催眠剂，避免引起呼吸抑制及加重病情。