取消以药补医意味着全新开始

今年的政府工作报告中，李克强总理在部署2018年工作时提出，要深化公立医院综合改革，协同推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题。2017年，公立医院全面取消药品加成，实现以药补医机制的历史性终结。今年，公立医院综合改革该如何巩固已有成果，进一步探索现代医院管理之路？由《中国卫生》杂志社和《健康报》社联合举办的“两会精英汇”，邀请部分全国人大代表和政协委员，围绕公立医院综合改革实施路径，各抒己见、建言献策。

履行四大办医责任

全国政协委员、宁夏回族自治区政协副主席、卫生计生委主任马秀珍

现代医院管理制度是5项中国特色基本医疗卫生制度之一，也是公立医院综合改革目标之一。要构建现代医院管理制度，政府要切实履行好四大办医责任，即领导责任、管理责任、保障责任和监管责任。要落实好这些责任，需要建立“四大机制”，即建立协调、统一、高效的政府办医体制、建立科学合理的评价考核机制、建立合理的价格动态调整机制和人事薪酬制度。

现代医院管理制度还离不开“两个支撑”，一是人才，二是互联网和大数据。要成立卫生计生部门、医保部门和食品药品监管部门的联合领导小组，推动医疗专业数据、部门管理数据、服务机构业务数据和互联网数据的互联互通和集成应用，打破数据壁垒，促进价值倍增。同时，还应开展家庭医生线上线下连续性服务。推动就医服务全流程电子化，实现城市居民预约、缴费、查询等线上就医服务。将远程医疗、线上服务等项目纳入医保，推广就医快捷支付，通过提升大数据应用能级，提高老百姓的获得感。

综合改革必须综合施策

全国人大代表、甘肃省卫生计生委主任郭玉芬

2017年，公立医院综合改革迈出了一大步，但这一历史性变革只是撬动了公立医院改革的冰山一角。5项中国特色基本医疗卫生制度既相互制约，又相互促进，一个解决不好其他的都解决不好，因此，公立医院综合改革必须综合施策。

建立现代医院管理制度目前面临着管理、经营理念、绩效考核、评价机制等综合协调问题。如何落实习近平总书记提出的“两个允许”，是建立现代医院管理制度的关键之一。

此外，公立医院的收入主要来自医保基金、患者自付和政府补贴。由于患者自付比例和政府补贴相对固定，所以，公立医院改革的核心之一就是如何利用医保杠杆规范医疗行为。医保杠杆的两端一端撬动患者、一端撬动医务人员，通过利用医保基金的力量，改变患者就医习惯和医务人员的诊疗行为，倒逼医务人员提升服务能力。再加上薪酬、编制改革的推进，就可以逐渐实现改革的整体性、系统性、协同性。

抓住人才培养这个支点

全国人大代表、河南省卫生计生委主任阚全程

对于公立医院，特别是基层的公立医院，河南省的关键举措之一就是通过加强人才培养，为综合改革提供支撑。一方面，河南制定了人才培养“369”计划，即用6年时间、9种办法提升基层的人才培养质量。

目前，河南省每家乡镇卫生院有一名本科学历的医生，全省乡村医生全部进行免费培训。另一方面，河南省计划在今年开展人才等额对调工作，即县级医疗卫生机构派5名医生到省级医疗卫生机构学习，省级医疗卫生机构再派5名医生到县级医疗卫生机构工作，县、乡两级也采取同样的方法。通过这样的工作机制，不仅可以提升基层医学人才的整体质量，还可以将上级公立医院的改革理念、实际方法以及先进的医院管理制度传递下去，从而实现全省公立医院综合改革在各级医疗卫生机构之间有效衔接。

找准公立医院利益兴奋点

全国政协委员、云南省卫生计生委主任杨洋

公立医院改革正处于一个重大的转折关口。从供给侧结构性改革的角度来说，面对新的经济形势，需要培育发展经济新动能。这个新动能，很有可能就是健康医疗服务市场。面对这样的经济发展新形势，对于公立医院来说，将是一个巨大的挑战。这意味着，公立医院不可能长期垄断市场，医保基金、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等政策资源不会全部掌握在公立医院手中。

公立医院综合改革的关键是如何将医院发展好，并提供更好的医疗服务。要实现这一目标，就必须理顺医院和政府的关系，实现医院管理者和政府相关部门向着同一个方向共同努力。必须把公立医院的积极性调动起来，找准公立医院的利益兴奋点，引导公立医院沿着政府确定的方向前行。

嵌合型医联体为民族地区“造血”

全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民

现阶段，无论是分级诊疗制度的实施、健康中国建设的实现，还是精准健康扶贫任务的完成，都存在一个制约因素——基层服务能力偏弱，在民族地区这一现象尤为突出。国家和地方都做了很多努力下沉优质医疗资源，对解决民族地区的人才问题起到了一定的缓解作用。但现阶段的工作主要还是“输血”，建议发展医联体建设的另外一种类型——嵌合型医联体，为民族地区“造血”。

“嵌”就是把三级医院的管理、医疗、人才、技术等嵌入民族地区的县级医院；“合”就是三级医院和县级医院协同发展。嵌合型医联体应实现4个统一，即统一管理、统一薪酬体系、统一人力资源调配、统一医疗业务管理。同时，应建立两个激励机制，激励优秀的、经过规范化培训的骨干医师到民族地区长期工作，激励三级医院的优秀人才、专家级医生自愿到民族地区坐诊。

用医学创新引导分级诊疗

全国政协委员、中国科学院院士、复旦大学生物医学研究院院长、上海市心血管病研究所所长葛均波

医改的力度非常大，成效也很显著，但老百姓对于医疗服务还不是非常满意。其中，很大一部分原因在于基层医疗卫生机构服务能力不强，家庭医生或者全科医生制度还没有完全建立起来，导致基层患者还是首选大医院。对此，我提交了一个利用医学创新促进基层医疗发展的提案。

在医学临床中，一些简单机器人诊断疾病、识别疾病的能力已经超过高年资主治医师。在提升基层医疗服务能力方面，比起培养医生，普及简单机器人可能效果会更快一些。

具体做法是：先把大医院、好医生的思想输入给人工智能机器人，机器人再通过主动学习提高自身水平。诊断病人时，机器人会输入并分析病人所有的信息，再提醒医生考虑某个方向的疾病、哪个治疗环节需要改进，以此来缩短就诊过程。对于复杂疾病，机器人还会提议是否转诊到上级医院进行更好的治疗。

远程会诊要激发医务人员动力

全国人大代表、吉林大学第一医院院长华树成

公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革的好不好，直接关乎医改成败。在实践过程中，我个人比较关注3个问题。

首先，全国公立医院全部取消药品加成后，公立医院尤其是临床药剂科必然要面对相关补偿问题。

其次，是基层医学人才的培养和稳定问题。希望国家尽快出台相关政策，在激励现有医学人才下沉基层的同时，明晰医学后备人才的职业规划，让医学生有动力留在基层，进而充实基层人才队伍。

此外，关于远程会诊，要想长期持续下去，就必须解决参与远程会诊的医生待遇补偿问题。只有远程会诊的收费和参与远程会诊的上下级医院医生的待遇补偿问题解决了，医务人员才有动力参与，远程会诊才能发挥更大作用。

重点专科建设就像滚雪球

全国人大代表、南昌大学第一附属医院院长张伟

目前，医联体建设在整体制度和内部机制等方面都有需要完善之处。其核心在于不仅要防止医联体建设变成“跑马圈地”，也要避免医联体内部大小医院根据亲疏关系进行利益输送。要解决好这些问题，就需要从顶层设计层面，加以规范。

此外，应尽快实现包括电子病历在内的医疗服务信息的互联互通。因为要实现医疗信息化，仅靠一家公立医院或者几个医联体的努力难以实现，必须上升到政府层面、统筹规划。

同时，对于公立医院综合改革，政府应加大投入，再多推出一些普惠的项目，支持大型公立医院发展重点专科。

建议国家对于重点专科的支持要有一定的连续性和持续性，因为学科建设就像滚雪球，只有有了前面的基础，才能越滚越大、越做越强，进而让三级甲等医院更好地回归其履行好急危重症患者治疗的职责定位。

政府投入要制度化

全国人大代表、江苏省扬州市政协副主席、扬州市公立医院管理委员会副主任、苏北人民医院医疗集团理事长王静成

去年下半年，国务院办公厅制定印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，明确了建设现代医院管理制度的三大框架要求。目前，我国已有一些医院建立了相对健全的内部管理制度，应该将他们的经验广泛传播。同时，业界应在这些先行者的工作基础上，尽快建立起一整套完善的医院管理制度体系，并在全国分地域开展试点。相对于“练内功”的急迫，医院外部的一些管理措施和创新探索，则应在认准方向的前提下，稳步推进。

今年的政府工作报告中提出，要深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革。我建议，应该再加上一点，就是“投入补偿”。在全面取消公立医院药品加成的背景下，应力争将政府对公立医院的投入补偿责任形成文件和制度。

瞄准儿科医疗发展短板

全国人大代表、河南省儿童医院院长周崇臣

近年来，从国家层面对儿童医疗发展与改革提出了很多好政策，导向非常清晰。不过，在具体落实过程中，由于涉及部门多、协调难度大，导致像儿科医务人员薪酬待遇和医疗服务价格调整等业内反应特别强烈的问题，很多地方都还没有调整到位。因此，除了完善顶层设计，还应进一步完善具体办法和举措。

我国医疗卫生体系真正的短板在基层。根据国家层面的规划，要逐步构建四级儿科医疗服务体系，其中不管是国家儿科中心、省级儿童医院还是地市级儿童医院，目前都基本能够满足自身发展需求，但县级医院特别是贫困地区的县级医院儿科医疗服务能力还较低。

从运行情况看，目前县级医院服务能力不强的主要原因还在于缺人。要根本解决基层医疗卫生机构服务能力相对不足的问题，根据县级医院的实际需求进行订单式培养是一个好办法。

既尽力而为又量力而行

第十三届全国人大代表、邢台市人民医院院长陈树波

要建立起现代医院管理制度，相关管理部门在顶层设计的基础上，还应进一步明确指导原则。同时，落实政府责任是一个难题，尚需一些刚性约束。如药品零加成后，各级政府到底应该补偿多少，必须有一个硬性规定，并且要给出一个明确的落实时间点。

另一个难点就是医保制度的联动。当前，医保基金存有大量结余，但这些结余主要在发达省份。在结余不足的地区，医保部门关注的问题往往都是如何确保基金不穿底。在基本医保制度逐步实现即时结报的总体要求下，医保部门大多规定了患者只需支付自费部分，但是医保给医院的回款时间却没有进行明确规定。这些回款日积月累将会给医院造成巨大的资金压力。

此外，要建立现代医院管理制度，政府补偿、物价和医保部门的联动一个都不能少。对于推进公立医院综合改革，一定要相信公立医院这支队伍。