“整合型”服务体系怎么建设

文／本刊记者 孙 梦 叶龙杰

以患者为中心，立足分级诊疗，促进优质资源有效下沉，提高基层医疗卫生机构服务水平，是当前医改的重心。这一进程涉及医疗卫生服务体系的重构与整合，尤其是各地以医联体为代表的探索方兴未艾，正在从“物理反应”过渡到“化学反应”。在近日由《中国卫生》杂志社、《健康报》社主办的全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰论坛上，与会者认为，面对当前，应审慎乐观；展望未来，变局正显现。

参与嘉宾：

中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心副主任 高学成

浙江省德清县卫生计生局局长 马建根

四川大学华西医院党委副书记 李正赤

安徽医科大学第一附属医院副院长 周 典

济宁医学院附属医院院长助理 马 玲

南京市建邺区南湖社区卫生服务中心主任 符岱佳

医疗卫生服务模式正深度调整

当前，医疗卫生服务模式正在深度调整，构建整合型服务体系是主导方向。在此过程中，医联体被寄予厚望。公开信息显示，当前全国所有三级公立医院都已参与医联体建设，分级诊疗成效逐步显现。与会人员指出，医联体是一种资源的共建和共管，旨在实现社会效益和经济效益的有机统一。医联体内医疗卫生机构有了物理联合后，一定要发生化学反应，心要联在一起，在公益性的指导下，打通优质资源上下贯通的机制。

王虎峰

高学成

李正赤：

医疗服务模式变化要顺应新时代的要求，变化的落脚点在于分级诊疗。统筹建设分级诊疗体系，是医院可持续发展的重要保证、筛选目标病人的基础、缩短平均住院日的条件和建立医学大数据的方式。推进分级诊疗大医院要做好大医院的角色和定位，包括4个战略：一是以临床创新为抓手的品牌战略；二是以激发个人活力为导向的人才战略；三是以精细化管理为核心的运营战略，降成本、提效率，节约医疗卫生开支；四是以构建医疗生态圈为宗旨的区域战略，推进优质医疗资源合理分布，在医疗模式、流程、质量上提升老百姓获得感。

马建根

李正赤

刘 云

马建根：

（4）形容+名词：low-frequency低频率；main-wheel主轮；double-chamber双燃烧室。

当前，医改还存在诸多不平衡不充分的问题。从供给侧来看，医疗卫生资源总量不足，特别是结构也不尽合理。从需求侧看，群众健康意识、生活方式、就医习惯有待改善；从制度侧看，重大改革政策缺乏统筹决策和协同推进。因此，改革应该往整合、共享、联动、协作方向发力，在具体实施中，兼顾做好“三位一体”（县域医共体、高水平医联体、“三医联动”）工作，写好优化服务体系、创新服务模式、改革管理体制、完善运行机制4篇文章。

高学成：

中国特色社会主义进入新时代，经济社会发展由高速增长阶段转向高质量发展阶段，发展的目的是为了满足人民群众对美好生活的需要。公立医院改革需不忘初心，坚持为人民服务的宗旨，实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，实现从被动改革向主动改革转变。

找准医联体“穴位”和“病根”

王虎峰：

当前，医联体涌现了医疗集团、县域医共体、专科联盟等多种形式。我们在多地调研后发现，并不是每一个开展医联体的地方都能取得明显实效，管理松散、牵头单位能力不足、地理距离太远、医保跟进缓慢等仍是困扰因素。

医联体的“穴位”在哪里？这个“穴位”就是慢病管理，只有慢病管理工作抓得实，分级诊疗和医联体建设工作才会落到实处。但是当前绝大部分基层医疗卫生机构开展健康教育、随访等没有服务收费标准，由此也就无法进行质量控制，这正是影响制约医联体整体成效放大的“病根”所在。

周典：

当前，我国总体优质医疗资源仍处于短缺的状态。绝大多数医务人员具有奉献和为民服务的精神，但也面临角色参与的痛点，在政府财政投入只占医院总体收入一小部分的情况下，确保公立医院平稳运转、满足医务人员劳有所得的合理诉求、激励更多人员参与医学事业等工作，也要全盘考虑、扎实推进。

分级诊疗和医联体建设要把普通疾病留在基层，存在疾病划分标准缺失的问题，什么是基础疾病、什么是疑难杂症、哪一级医疗机构看什么样的病并不明确。在不同区域、不同机构间组建的医联体，因为隶属关系和管理部门不同，也对医院利益分配带来问题。

马玲：

医联体需要建立和推广一体化临床路径，促进各级医疗机构分工协作，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。病人慢病管理率提高了，减少了重返医院的时间，花费也减轻了，基层医生空闲时间也得到应用，提升服务体系的工作效率。

刘云：

希望物价部门能意识到这些非收费项目都是分级诊疗乃至提供医疗服务当中最重要的环节。同时，医联体仍在探索阶段，实现医疗机构的合理分工、资源的有效整合，需要制定分级诊疗病种目录，明确不同层级医疗机构的诊疗范围、上下转诊标准及绩效考核评价体系，让参与各方的积极性都能调动。

符岱佳：

要管理好慢病，就要加强对家庭医生团队的绩效管理，因此提升基层医务人员的收入至关重要。医联体建设除了继续推动“三医联动”、调整医保政策外，也要创建全新的绩效考核机制。

周 典

马 玲

符岱佳

完善的服务体系如何构建

王虎峰：

未来，我们应选择一些地区，开展规范化医联体建设试点。一是对医联体建设项目进行标准化管理，明确可行的项目目标和具体指标；二要探索建立符合医联体工作需要的双层绩效考核体系，尤其对一些不收费的项目，如何进行规范化、标准化考核，要进行深入研究；三要提高医务人员薪酬待遇，将医务人员日常工作服务过程中那些没有纳入单独收费的项目，列入工作量考核，继而纳入医院的绩效薪酬；四要在医联体内部建立统一的信息化平台，以往那种每家医院建立信息中心，再互相之间做接口打通的方式会造成巨大的资源浪费，应该尽快改变。

马建根：

建设好整合性医疗卫生服务体系，需要进一步深化“三医联动”改革、进一步深化人事薪酬制度改革，进一步提升智慧健康信息化水平。在“三医联动”改革方面，开展耗材再次议价，从“控腾调保”变为“小步快跑”，要调整医保政策，提高县外住院自付比例，同时大力发展商业医疗保险。下一步，浙江省德清县在健保集团中将组建集团党委，出台集团院长年薪制、集团工资总额核定制，创新建立包括DRGs医保支付、DRGs绩效评价、DRGs薪酬分配在内的全新绩效考核新机制。统一县乡医疗机构编制，成立专业技术委员会，对专业技术人员能力进行评判后推动人员双向流动，进一步落实集团支撑评聘等自主管理权。

周典：

纵观国外经验，医院之间的合作必须是建立在利益上的制度管理，有明确的利益挂钩、利益驱动。大医院输送利益给社区和基层医院，有定期的费用支出和长期协同、达成各方接受的协议；还有定期的诊疗培养，对基层诊疗水平、管理模式进行同步管理。在日本、美国和欧洲，政府大多有类似的规定，基层医生必须定期去大医院培训，患者必须从基层医疗卫生机构转诊，以此保障基层医院的利益。这样一来，大医院会去争取小医院输送的患者，同时，小医院也要争取大医院作为支撑和依靠。

在我国开展医疗联合体建设，首先要认识到优质医疗资源永远是少数的，患者永远希望在可及范围内，使用最好的医疗资源，这个矛盾长期存在。发展医联体，要综合考虑医生的利益，这项工作如果开展好，必须得到绝大部分的专家、医生的支持，而且要有内在动力，主动去推动、去执行。在政策方面，针对双向转诊患者，医保结算在门槛费、报销比例和补偿政策上，应进行鼓励性调整。完善治疗过程支撑体系，保证治疗过程的严谨性和连续性，大医院和基层医院在检查、化验等项目方面需要全面进行合作，同时需要根据治疗效果及时反馈，并调整治疗方案。在医联体所在的地域范围内，要制定医联体管理办法，筹建统一的医联体管理平台，规范各机构医联体行为，促进城市医联体与县域医共体互联互通。

值得注意的是，无论是基层医院、还是上级医院，医院的绩效考核方式，差额事业单位的体制管理方式，注定是要考虑收入的，这在医联体建设中是个不能回避的问题，诉求如何平衡，利益如何分配，依然考验决策者和实践者的智慧。