医疗服务“区块链”如何打通

文／本刊记者 孙 梦 叶龙杰

今年，深化医药卫生体制改革走过十年历程。面对新时代新机遇，如何破解改革中的难题，充分释放改革的红利，提升群众的获得感和满意度，还需要进一步增强改革的整体性、系统性、协调性。具体到卫生健康服务体系建设上，应当如何打破服务碎片化，统筹区域化共同发展？近日，在由《中国卫生》杂志社、《健康报》社主办的全国深化医改经验推广会暨2018中国卫生发展高峰论坛上，与会者就此问题各抒己见。

参与嘉宾：

国家卫生健康委员会体制改革司公立医院改革处处长 甘 戈

浙江省卫生计生委副主任 马伟杭

北京协和医学院公共卫生学院院长 刘远立

北京市卫生计生委发展规划处处长 李德娟

江苏省人民医院党委书记 赵 俊

上海市浦东医院院长 余 波

河南省儿童医院院长 周崇臣

东南大学附属中大医院副院长 邱海波

改变医院各自为战局面

甘戈：

2015年～2017年，是公立医院改革全面推开的3年，全国公立医院全部取消药品加成，公立医院收入结构逐步优化，逐利机制逐步破除，医疗费用不合理增长得到初步控制。改革以来，对公立医院取消药品加成减少的合理收入，一些地方存在补偿不到位、补偿机制不完善的问题。在价格补偿不到位的地方，要尽快开展新一轮医疗服务价格调整工作；财政补偿不到位的地方，要增加财政投入，对现有财政补偿加强调剂。同时，要在取消药品加成补偿到位的情况下，运用好目前的各种改革政策，提高公立医院改革的补偿能力。

公立医院改革最终的检验成果，不在于是否取消药品加成，而是是否建立了现代医院管理制度。我们的目标是建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系，如果所有医院还是一条线、一个价格，分级诊疗体系的建立也会面临问题。下一步，巩固深化公立医院综合改革，要以建立健全现代医院管理制度为目标，坚定不移地将公立医院综合改革进行到底。

刘远立

刘远立：

公立医疗体系布局和服务直接关系百姓生命健康和就医感受。前一段的公立医院改革可能更多的是要改我、要我改，下一阶段，尤其在现代化医院管理制度建设当中，更重要、更多的是转向我要改。

甘 戈

马伟杭

李德娟

赵 俊

马伟杭：

立足于不平衡不充分的主要矛盾，深化医改需要对医疗卫生服务体系进行组织重构和制度创新。围绕健康需求，重构医疗健康服务生态体系，变革医疗健康服务组织结构，完善医疗健康服务保障制度，创新医疗健康服务提供方式，结束各家医院各自为战的状态，由不同医疗机构提供不同类型的服务，形成医疗服务“生态链”，合理分工。

为配合这样的改变，医疗卫生管理的组织制度也要变化。在区域服务体系建设中，政府要对整个卫生健康资源有宏观的、刚性的规划配置。推动城市医疗资源下沉，同时通过建设县域医共体，提升基层水平，慢慢形成完善的体系。在完善区域医疗服务体当中，要逐步实现医疗健康信息的资源共享，还要通过建设心电、影像、检验等区域共享平台，减少资源重复投入，同时通过全面推进薪酬制度改革试点、职称评审全面下放和支持医师多点执业等举措，激发人力资源活力。

李德娟：

为客观评价政府在合理配置卫生资源、促进卫生公平性方面的表现，考核卫生服务质量效率和居民的健康水平，北京市自2012年起开展全市卫生发展绩效综合评价工作。通过建立市、区两级卫生发展绩效综合评价指标体系，采用适宜的技术方法对区域卫生发展绩效水平进行综合评价，在此基础上进行纵向自我比较，横向各区比较，引导全市和各区树立健康发展理念，体现政府卫生工作要求和目标，建立可持续的卫生发展评价机制，为政府管理工作和卫生政策制定提供参考，促进卫生健康工作成效提高。

“领头羊”要找准自身定位

赵俊：

公立医院理所当然要承担起公益责任、社会责任、政治责任。目前通过改革，老百姓的获得感逐步得到提升，但看病难、看病贵、看病烦的问题仍没有得到根本性的解决，原因主要包括：公立医院在学科、人才、技术、研究、管理等方面的创新不够，必须要明白国之重器、核心技术、关键技术买是买不来的，要是要不来的，必须通过一代人一代人的努力。

作为区域医疗中心的大型公立医院，应该努力往研究性医院方向发展，应该定位为看病人看不好的病、看不了的病、不会看的病，这是区域医疗中心应该担当的责任。研究型医院的标志是成为行业标准规范的制定者、引领者和示范者，目的是提高疾病的诊断治疗水平和效果，手段是坚持临床与科研并举。要成为高水平的临床研究型医院，至少要具备几个因素：一是品牌学科；二是杰出人才；三是创新成果；四是优势技术；五是支撑平台；六是优效管理；七是和谐文化；八是区域影响。要达到这些目标，需要从服务理念、服务流程、服务环境、服务品质、服务水平和能力方面进一步提升，更好地落实惠民服务的要求。同时，体制机制改革也需进一步深化，让公立医院能够轻装上阵，而不是步履沉重。

医学是一门仁学，医学的发展不仅仅是医生、医院的事，还是国家、政府、社会应当加以关注的领域。深化公立医院改革实际是每个人为了实现美好生活目标所应共同担负的责任。古希腊铭文有一句写到“最美的是公正、最好的是健康”，愿景在前，有关改革的各项工作仍需继续努力。

余 波

周崇臣

邱海波

邱海波：

随着现代医疗保健的不断进步，人口老龄化越来越突出，重症患者大量增加，对重症医学的需求和规模正在迅速扩大。以大学附属医院和城市医疗中心为代表的三级甲等医院的医疗重心应向重症疾病和疑难疾病转移，建立以重症医学为主导的新型现代化医院。这不仅有利于集中医疗资源，改善重症患者的愈后，也能为中国医疗体制改革和临床医学学科发展规划提供强有力的体制性思考。

我国重症医学虽取得了长足的进步，但发展极不平衡，地区间、医院间、医生间的诊治水平相差较大。首先表现为，不同地区的一级、二级医院甚至三级医院，在重症患者诊疗方面的差距仍然明显存在。其次，指南依从性不高，诊疗存在不规范，如严重感染在我国规范治疗的依从性仅8%左右。第三，重症诊疗有大量的医疗信息不能合理运用，迫切需要智能化诊疗系统进行临床决策支持。为推进优质医疗资源供给并优化区域分布，提高急危重症救治服务的及时性及同质性，利用互联网技术，建设同质化诊疗平台并推广应用是关键步骤。在此过程中，作为“国家队”的大医院应承担起责任，把病人的疾病诊断信息和医院的临床信息系统结合在一起，建设远程ICU联盟，只有这样，才能实现大医院与基层医院的信息对接、技术对接、管理对接和资源共享，在科研和医疗上实现同质化，重点在医疗资源纵向整合方面，发挥推进器作用。

公立医院不能独善其身

余波：

医联体建设是公立医院改革促进优质医疗资源下沉的主要形式，要达成与基层医疗卫生机构的紧密联系，需要业务上的紧密协同，实现同质化医疗，不能仅仅表现为将大医院的专家派驻到基层医疗卫生机构。专家下基层不一定能产生预期效果，反而容易继续形成“虹吸效应”，让患者跟着跑到大医院。

近年来，浦东医院着力组建业务紧密型“医疗协作网”。在强基层方面，保持及加强社区卫生服务中心基本医疗业务的功能和水平；在同质化方面，培养社区全科医生，达到同质化的医疗服务水平；在服务模式上，居民有序就医，在全科医生和专科医师合作指导下，进行全程健康管理；在合理控费方面，做到社区卫生服务中心守前门，区域医疗中心守后门的作用。从2016年开始，浦东医院请医联体内社区卫生服务中心的医生到医院坐诊，提升基层医疗卫生机构医务人员的信心和荣誉感，进而也带动了患者的信心。

周崇臣：

根据国家层面的规划，要逐步构建四级儿科医疗服务体系，其中不管是国家儿科中心、省级儿童医院还是地市级儿童医院，目前都能够基本满足自身发展需求，但县级医院特别是贫困地区的县级医院儿科医疗服务能力还较低。

要逐步构建四级儿科医疗服务体系，国家级和省级医院要抓好机遇、用好平台，观念要变、思路要广、格局要大、路径要新，联上求发展，带下促发展。目前，我国医疗卫生体系真正的短板在基层，而基层的核心问题在于缺人。要根本解决基层医疗卫生机构服务能力相对不足的问题，根据县级医院的实际需求进行订单式培养是一个好办法。河南儿科医联体内部，有一项被称为千名医生、千名护士培训计划的举措，就是对医联体内的医生、护士进行3个月一对一师带徒、订单式的精准培训。