单相与双相抑郁障碍患者临床特征的对照研究

刘紫珊，马亚荣，张 杰，林晓鸣，孙 彬，何红波

(广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，广东 广州 510370

双相障碍(bipolar disorder，BD)是临床上兼具(轻)躁狂发作和抑郁发作的一类心境障碍[1]。双相抑郁障碍是双相障碍常见的一种发病形式，此类患者多以抑郁发作起病，因其抑郁发作诊断标准与单相抑郁相同[2]，常被误诊。有研究显示，双相抑郁障碍从发病到确诊需7～10年，60%的双相抑郁障碍患者曾被误诊为单相抑郁障碍(unipolar depression，UD)，被误诊的双相抑郁障碍患者接受单独的抗抑郁药治疗后增加了躁狂发作、快速循环或混合发作的风险[3-5]，导致患者预后不良。目前已有研究从遗传学、神经影像学、细胞学和分子生物学等方面探索了单相与双相抑郁障碍的差异，但高特异性和高灵敏度的鉴别诊断标志物尚未被发现[6-8]，临床上仍主要依赖于两者的人口学资料和临床特征等方面的差异进行鉴别诊断。已有研究比较单相与双相抑郁障碍的临床特征，结果显示单相抑郁障碍患者多伴躯体不适，有病前诱因，预后较好；而双相抑郁障碍患者起病年龄较小，多有家族遗传史，伴不典型抑郁症状，多为外向性格等，但这方面的研究结果尚不一致。比较两者抑郁症状严重程度的研究较少，且结果不一致[9-10]。本研究通过分析单相与双相抑郁障碍患者的人口学资料及临床特征，探讨单相与双相抑郁障碍的临床差异，为两者的鉴别诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

连续入组2012年6月-2013年11月广州医科大学附属脑科医院普通精神科的住院患者为研究对象。所有患者均由两位具有5年以上临床经验的精神科医师(其中一位为副主任医师或以上职称)通过精神科访谈及回顾病史的方式做出诊断。入组标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD -10)单相抑郁及双相抑郁障碍诊断标准；②年龄18～60岁；③汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)评分>17分。排除标准：①合并严重躯体疾病、脑器质性疾病或精神发育迟滞者；②精神分裂症、分裂情感障碍者；③共病精神活性物质滥用或依赖者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤不合作或难以完成量表评定者。符合入组标准且不符合排除标准共136例，其中单相抑郁患者72例(单相组)，双相抑郁患者64例(双相组)。所有入组患者及其监护人均签署知情同意书，本研究获广州医科大学附属脑科医院伦理委员会审核批准。

1.2 评定工具

1.2.1 一般情况调查表

采用自制一般情况调查表收集患者年龄、性别、受教育程度、婚姻状况等人口学资料及起病年龄、病程、有无诱因、既往抑郁发作次数、是否伴有精神病性症状、有无自杀观念/行为、有无不典型抑郁症状(体重增加、饮食增多、睡眠增多、铅管样麻痹、长期在人际关系中的被拒敏感)[11]等临床资料。

1.2.2 HAMD-17

采用临床上常用的HAMD-17评定患者抑郁症状[12]。HAMD-17中第1～3、7～11、15条目采用5级评分，0～4分分别代表无症状、轻、中等、重、极重，第4～6、12～14、16～17条目采用3级评分，0～2分分别代表无症状、轻、重。各条目评分之和为量表总评分，HAMD-17总评分≤7分为正常，7分<总评分≤17分为轻度抑郁，17分<总评分≤24分为中度抑郁，总评分>24分为重度抑郁。HAMD-17包含抑郁症状的多个维度，Pancheri等[13]为更直观地评定抑郁症状及疗效，采用主因子法将HAMD-17分为4个因子及两个单独条目：躯体化焦虑(somatic anxiety)(条目4、5、6、11、12、13、15)，精神性焦虑(psychic anxiety)(条目2、9、10、17)，抑郁核心症状(core depressive symptoms)(条目1、7、8)，食欲减退(anorexia factor)(条目12、16)，条目14为性功能(genital symptom)，条目3为自杀(suicide)。评分越高，抑郁症状越严重。

1.3 资料收集与量表评定方法

在入院1周内，由9位具有5年以上临床经验的精神科医师通过住院电子信息系统、与患者及其家属访谈的形式收集患者一般人口学资料和临床资料。于入院1周内在无干扰的访谈室由经过统一培训的两名精神科医师独立按照指导语进行HAMD-17评定，耗时约30 min，HAMD-17评定的组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)为0.94。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组人口学资料及临床特征比较

单相组女性、已婚患者比例均高于双相组(χ2=18.74、4.68，P<0.05或0.01)，单相组有病前诱因患者比例高于双相组(χ2=18.96，P<0.01)，双相组起病年龄小于单相组(t=-2.13，P=0.035)，双相组外向性格患者比例高于单相组(χ2=9.74，P=0.002)，双相组既往抑郁发作次数多于单相组(Z=-5.37，P<0.01)，双相组伴不典型抑郁症状者比例高于单相组(χ2=24.60，P<0.01)。两组受教育年限、精神障碍阳性家族史、伴精神病性症状比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组人口学资料及临床特征比较

2.2 两组HAMD-17评分比较

单相组HAMD-17总评分、躯体化焦虑和食欲减退因子评分均高于双相组，差异均有统计学意义(t=-2.78～-2.06，P<0.05或0.01)；两组精神性焦虑、抑郁核心症状、自杀和性功能条目评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组HAMD-17评分比较分)

注：HAMD-17，汉密尔顿抑郁量表17项版

3 讨 论

本研究结果显示，单相组女性比例高于双相组(65.28% vs. 26.98%，P<0.01)，这可能与单相抑郁障碍患者女性比例高于男性(2∶1)、双相抑郁障碍患者男女比例接近有关[6-7]。本研究中单相组已婚比例高于双相组(58.33% vs. 39.68%，P<0.05)，与目前国内部分研究结果一致[8,14]，可能是因为双相组中男性患者居多(73.02%)，作为家庭主要劳动力的男性患病后面临社会功能受损、失业等问题，难以维持婚姻[14]。双相组起病年龄小于单相组(P<0.05)，与抑郁障碍平均起病年龄为20～30岁，双相障碍患者发病高峰为15～19岁，多在25岁前发病等观点一致[6-7]。本研究中66.11%的单相抑郁患者病前有诱因，而双相组仅23.33%，提示单相抑郁障碍发病可能更易受外界因素的影响。病前诱因多以感情、工作、学习等应激性生活事件为主[14-15]。美国国立精神卫生研究院的一项研究显示，应激性生活事件数量与抑郁相关，但其中介机制尚不明确[6]。有研究显示，应激源刺激后，下丘脑-垂体-肾上腺素(HPA)轴可导致大脑尤其是与情绪密切相关的边缘系统(主要是海马结构)受损，从而导致抑郁的发生[15]，但其具体机制还需进一步研究。本研究结果显示，双相组外向性格者比例高于单相组(P=0.002)，与目前学者提出的“具有环形人格、情感旺盛型人格特征(具有明显外向性格、精力充沛、睡眠需要减少)者更易患双相障碍”的观点一致[7,16-17]。

既往研究关于单相抑郁和双相抑郁障碍患者的抑郁症状严重程度是否存在差异的结论不一致[9,18-20]。本研究结果显示，单相组HAMD-17总评分及躯体化焦虑、食欲减退因子评分高于双相组(P<0.05或0.01)，提示单相抑郁患者的抑郁症状可能较双相抑郁更严重，具体表现在躯体化焦虑和食欲减退方面，与既往研究结果一致[6,10]。既往研究显示，双相抑郁障碍患者更多伴有情感稳定性差、精神运动性阻滞、不典型抑郁症状等[9-11,20]，本研究中约63.33%的双相抑郁障碍患者出现饮食增多、体重增加、睡眠增多、人际关系敏感等不典型抑郁症状，而伴不典型抑郁症状的单相抑郁障碍患者仅20.83%，与既往研究结果一致[7-10]。

综上所述，单相抑郁障碍与双相抑郁障碍患者在性别、婚姻状况、发病年龄、性格、是否有病前诱因、是否伴不典型抑郁症状、既往抑郁发作次数方面存在差异，单相抑郁障碍患者的抑郁症状较双相抑郁障碍严重，主要体现在躯体化焦虑和食欲减退方面。本研究局限性在于：①样本来自一所医院，样本代表性及全面性稍差，今后建议进行多中心、大样本研究；②对抑郁症状的评定工具单一，未来研究可同时采用多个研究工具评定患者的症状，以更全面、深入探讨两者症状的差异。