基于诊断相关组和模糊物元法对某三级甲等医院骨科系统住院医疗服务绩效的评价

杨雅静

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

对医院医疗服务质量的综合考评，不应该仅仅局限在门诊数量方面，更多应体现在住院医疗服务的质量上［1］，较高水平的服务特性和良好的就医环境决定了医院住院医疗服务的综合品质。由于医院住院医疗服务质量受多种因素的制约且各因素相互组合对医疗服务质量产生综合影响，比如医院感染发生率、非计划二次手术率、收治病例的整体技术难度、时间消耗指数、费用消耗指数等。因此，建立一种科学客观、可量化、全面的医疗服务综合评价指标体系，并将客观分析和主观评判相结合，可协助各临床科室发掘自身优势和凸显的劣势［2］，进行针对性的改进；另外可为医院管理者全面了解科室运行现状，统筹医疗资源配置提供参考数据。医疗服务绩效评价具有模糊不相容性和多目标性的特点［3］。单一绩效指标评价医疗服务质量具有不确定性、矛盾性和不完整性［4］，难以作出正确、客观的评价，并且由于评价标准是相对界限明显的量化标准，极易遗漏相对有用的信息，甚至会产生错误的结论［5］。蔡文提出的物元分析理论，运用隶属函数刻画了评价质量指标的分级界线的模糊性，使研究对象定量化，比较客观地反映了实际情况［6］，虽为解决不相容问题提供了有力工具，但过于强调极值作用，使得相关核心信息损失多，表现综合权重系数的科学性不够明确。本文在物元分析的基础上，结合DRGs法和贴近度概念，建立了优于基于变异系数权重的模糊物元评价模型，以某三级甲等医院骨科各科室2016年住院工作医疗服务相对绩效质量评价为例，介绍该方法的具体应用，为医疗服务绩效综合评价提供了一条新途径。

1 基于诊断相关组(DRGs法)和模糊物元模型的某三级甲等医院住院医疗服务绩效评价

1.1 采用D RG s法建立医疗服务评价指标体系 DRGs(Diagnosis Related Groups)是将复杂的医疗问题进行简易分解从而重点突出的疾病诊断相关分类方法［7］。通过对医院住院患者的性别、年龄、临床首诊、住院天数、治疗方式、疾病严重等级进行划分，采用合并症与并发症及转归等方式把患者分入500～600个疾病诊断相关组，依靠规定的疾病诊断分类标准使医疗资源得以充分利用，有助于协助医院管理者优化医疗质量管理，促使医院主动降低医疗服务成本，减少与病症不相关的常规检查，缩短住院天数，有利于住院总费用的控制。DRGs法是一种合理、可靠、简单的疾病诊断分类法，但该方法中各评价指标的无量纲化的测度仅局限于越大越好的数据指标，但对越低越好和适中性的项目指标，则不适用，而运用模糊物元法可以综合解决上述缺陷。本文运用DRGs法和模糊物元法，收集能基本反映某三级甲等医院住院医疗服务质量的8个指标，计算确立评价指标的权重，构建综合医疗服务质量评价指标体系，计算参比该医院骨科系统医疗服务质量的贴近度，根据欧式贴近度对其做出综合评价。见图1。

图1 某三级甲等医院住院医疗服务绩效的DRGs医疗服务评价指标体系

1.2 数据来源 为便于比较，引用某三级甲等医院住院医疗服务绩效的有效数据，经DRGs分组器分组后，作为样本实例进行分析。由表1可见，共有15个骨科系统的住院医疗服务样品(D1，D2……D15)，每个样品共有8项有效指标，具体为：C1-医院感染发生率；C2-治疗中并发症发生率；C3-非计划二次手术率；C4-DRGs分组数；C5-病例数；C6-病例组合指数(CDI)；C7-时间消耗指数；C8-费用消耗指数,见表1。

1.3 指标权重的确定 指标权重的确定，运用构造比较判断方阵的办法进行。

1.4 建立评价某三级甲等医院住院医疗服务绩效的模糊物元评价模型 给定样本名称，使它关于特征有量值，以有序三元组=(D，C，X)作为描述事物的基本元，简称为物元3要素。如果其中量值具有模糊性，则称为模糊物元。因此，可以把骨科系统不同科室看作事物，所包含的评价指标看作特征，绩效评分看作量值，由此组成评价某三级甲等医院住院医疗服务绩效的模糊物元模型。

1.4.1 模糊物元模型的建立 按文献［8］及表1组成评价某三级甲等医院住院医疗服务质量的n维复合模糊物元R15-8，见表2。

1.4.2 从优隶属模糊物元的建立 从优隶属度原则分为越大越优型与越小越优型，本研究是基于医疗服务绩效评价安全指标、医疗能力和工作效率的高低结合模糊物元来评价某三级甲等医院住院医疗服务绩效的质量，因此指标C11—C13为住院期间发生的不良安全指标，指标C31—C32为住院期间不良工作效率，依据越小越优型从优隶属度原则；指标C21—C23为医疗能力指标，依据越大越优型从优隶属度原则。上述矩阵中数据经计算，组成从优隶属模糊物元，见表3。

1.4.3 标准模糊物元与简单差绝对值复合模糊物元 参考文献［9］组成标准模糊物元，见表4。

表1 2016年骨科系统不同科室住院医疗服务绩效指标

表2 骨科系统不同科室2016年住院医疗服务量化指标

表3 2016年骨科系统不同科室住院医疗服务不良工作效率指标

表4 2016年骨科系统不同科室住院医疗服务权重指标的计量

1.4.4 指标权重的计算 计算各评价指标的均值=计算各评价指标的均方差=(0.84，0.99，0.52，0.13，0.02，1.21，1.03，1.22)，计算各评价指标的变异系数(1.37，1.28，0.58，0.94，4.15，0.78，0.28，0.37)，计算各项评价指标的权重 =(0.141，0.131，0.060，0.096，0.426，0.080，0.028，0.038)。最后，以和得到贴近度复合模糊物元，按照计算得到的贴近度值对骨科系统各科室的住院医疗服务绩效评价进行排序。见表5。

表5 骨科系统各科室的住院医疗服务绩效的贴近度大小得分排序表

根据欧氏贴近度大小进行排序，某三级甲等医院骨科系统不同科室的住院医疗服务绩效的贴近度大小由高到低排序，D15(=0.411)＞D10(=0.348)＞D9(=0.326)＞D3(=0.221)＞D2(=0.214)＞D12(=0.214)＞D4(=0.212)＞D7(=0.141)＞D11(=0.124)＞D1(=0.047)＞D13(=-0.031)＞D5(=-0.057)＞D14(=-0.080)＞D6(=-0.204)＞D8(=-0.326)。

2 讨论

医疗服务绩效的评价具有整体性、复杂性和可追溯性的特点，是医疗服务各个环节协同作用的结果［8-10］。目前，传统方法多采用某单一医疗基数或指标来进行医疗服务绩效评价［11-12］，因其筛选的指标并非是真正的主要因素或客观原因，不能较客观准确反映医疗服务绩效评价各指数的相对重要程度，故具有一定局限性。模糊物元模型评价适用于各绩效指标复杂且指标之间不相容问题的研究，采用变异系数法计算各指标的权重，刻画了各指标质控效应的主次关系。结合DRGs法，进行诊断疾病分类查询，优化评价指标，可对同一个DRGs组内的患者病例进行同质性比较，相当于进行了标准化处理，为骨科系统不同科室间疾病诊疗的医疗服务比较成为可能。

从表5可以发现，D15、D10、D9科室的欧式贴近度排名前三，具有CMI值高、院感发生率和时间消耗指数较低的优势，说明以上3个科室的住院医疗服务质量最优，这与现场调查结果相吻合。D6、D8科室的住院医疗服务排名最靠后，无论在安全指标、医疗能力还是工作效率上均落后于其他科室，尤其在费用消耗指数、非计划二次手术率和院感发生率等绩效指标上存在较大差距，需要进行针对性的改进。D13、D5、D14科室欧式贴近度的差异在0.05之间，提示这3个科室医疗服务能力差距不大，建议在保持较多收治病种、较高工作效率的同时，进一步提高收治病例的难度，提高医疗服务质量，降低不良事件的发生率。

综上所述，DRGs和模糊物元法理论清晰，方法简便，通过Excel软件就可以完成全程计算分析，得出的8个指标权重系数可客观反映各指标的相对重要程度，可见将模糊物元模型应用于某三级甲等医院住院医疗服务的绩效评价效果令人满意。但也应注意，住院医疗服务绩效评价也受人文环境、当地社会发展等众多因素的影响，后期应加入相关因素，建立更加完善的评价体系。