双针导引无缝线巩膜层间固定二期人工晶体植入术的疗效分析

林 慧， 毕燕龙

(同济大学附属同济医院眼科，上海 200065)

对于IOL脱位、外伤性白内障、白内障囊内摘除术等没有足够的晶状体囊膜支撑的病例，在行二期IOL植入时，常选择后房型IOL巩膜缝线固定术。该术式有效解决了无囊膜支撑的IOL固定问题，但经过长期的术后随访，与缝线有关的远期并发症如缝线溶解或断裂致IOL脱位、缝线暴露致眼内炎等也日益显现[1-4]。为避免上述情况的出现，本研究将介绍一种双针导引无缝线巩膜层间IOL固定术，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月—2017年5月于同济大学附属同济医院行双针导引无缝线巩膜层间固定二期IOL植入术的患者21例(21只眼)，其中男性13例，女性8例，年龄38～70岁，平均(55±10.18)岁。其中IOL脱位9例，外伤性白内障后无晶体眼7例，白内障囊内摘除术后无晶体眼5例。所有患者术前眼压均<2.67kPa(20mmHg)，且均无角膜内皮营养不良、活动性眼炎及眼底病变。

1.2 手术方法

球周麻醉后行25G PPV切除前段玻璃体。角膜缘后2mm的4～5点和10～11点位处分别做局部球结膜瓣，暴露巩膜，适度电凝止血后，先用测量器标记3.6mm长度，再用29G针头分别在距角膜缘后2mm的4点和10点位处以与进针点切面成10°的角度进针，顺时针方向做平行角膜缘、长3.6mm的巩膜层间隧道后拔除针头，此过程中针头未穿透巩膜。于角膜缘12点位处做3.0mm主切口，角膜缘10点位处做辅助侧切口。4例IOL脱位者取出脱位IOL。将三片式IOL(SensarAR40e,美国眼力健公司)从主切口送入前房，并将后襻留置于切口外。29G针头沿4～5点位处预制的巩膜层间隧道穿刺入眼内，从侧切口伸入视网膜镊，将前房内的IOL前襻与针头对接后抽出针头，将襻导引入巩膜层间隧道。再在相对的10～11点位处做同样操作，该步骤中为便于后襻与针头的对接，应将视网膜镊从主切口伸入。完成上述操作后，暴露于巩膜外的两侧襻长度应相等，提示IOL两侧襻已对称地置于巩膜层间隧道中。将两侧露头的晶体襻回纳进入隧道中少许，见图1。缝合角膜缘12点位处主切口及球结膜瓣，拔除三通道，观察切口均无渗漏。

图1 手术方法示意图Fig.1 The diagram of surgical techniqueA： IOL后襻置于眼外，29G针头从4点位沿预制的巩膜层间隧道刺入眼内，视网膜镊辅助IOL前襻与针头对接，拔出针头后前襻固定于巩膜层间隧道中；B： 同法将IOL后襻引入对侧的巩膜层间隧道

1.3 术后随访

术后随访4～6个月，平均随访时间(5.5±1.8)个月。随访内容为： 视力、角膜内皮细胞密度、IOL位置、眼压、眼前节检查、眼底检查。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 视力

术前最佳矫正视力0.50±0.23，术后1个月裸眼视力0.52±0.20，两者间差异无统计学意义(t=1.51，P>0.05)。术后1个月最佳矫正视力0.62±0.28，较术前升高(t=4.40，P<0.05)。

2.2 角膜内皮细胞密度

采用角膜内皮显微镜(SP3000P，日本TOPCON公司)获取角膜内皮细胞密度，检查时按照系统内设模块进行5个区域(中央-C、上方-S、颞侧-T、鼻侧-N、下方-I)的角膜内皮细胞拍摄并获取其密度[5]。术前角膜内皮细胞密度为(2301±164)个/mm2，术后3个月为(2267±182)个/mm2，两者间差异无统计学意义(t=0.43，P>0.05)。

2.3 IOL位置

术后随访期内AS-OCT示各例术眼的IOL位置居中，未见偏位或倾斜。

2.4 并发症

1例术后见玻璃体腔和房水血细胞漂浮，伴持续性眼压升高，眼压维持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)，给予降眼压眼液控制；其余患者眼压均正常，为1.87～2.67kPa(14～20mmHg)。术后无眼内炎、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨 论

目前，在对无足够囊膜支撑的患者行二期IOL植入时，因后房型IOL与晶状体生理位置相近，避免了前房型IOL可能造成角膜内皮、房角结构及虹膜损伤的不足，故常选择后房型IOL巩膜缝线固定术[6-7]。但该传统术式主要存在以下不足： (1) 需在鼻、颞侧做板层巩膜瓣来遮盖缝线。而对于部分巩膜瘢痕化明显的二期手术患者，板层巩膜瓣制作困难，增加了整体手术难度及时间。(2) 该术式多采用睫状沟固定，非直视下的睫状沟固定对术者经验要求较高，若进针位置不当，则可造成虹膜根部损伤、出血[8-9]。(3) 对固定IOL襻的两侧缝线结扎力量不均、缝线松弛是术后IOL发生移位和偏斜的主要原因之一[10-11]。(4) 缝线相关的远期并发症如局部炎症反应、缝线溶解、断裂导致IOL脱位等也多有报道[1-4]。

巩膜作为人眼球中质地最坚韧的结构，支撑效果好，故将IOL襻直接固定于巩膜层间的IOL固定术开始出现。该技术由Gabor等[12]率先开展，其利用25G手术镊钳夹IOL襻末端，先将襻分别从两个相对的巩膜穿刺口垂直带出，再将襻带入预制的巩膜隧道中。该术式无需缝线、无需制作巩膜瓣，但其存在以下不足： 以钳夹的方式作为导引，其受力点小，在通过狭长的巩膜层间隧道时易造成IOL襻的扭曲甚至断裂；该术式中的巩膜穿刺口即为巩膜层间隧道的开口，两者之间约呈直角，实际操作不便。Agarwal等[13]率先利用纤维蛋白胶关闭巩膜瓣，不仅避免了缝线相关并发症，而且完全封闭了巩膜切口，杜绝了术后切口渗漏所致低眼压或眼内炎的可能[14-15]，但其仍需制作巩膜瓣，且纤维蛋白胶不易获得、费用较高，使得该术式难以推广；Ohta等[16]首创的Y型固定技术无需纤维蛋白胶即可完成对IOL襻的固定，但其切口较大，仍需利用缝线关闭巩膜切口和防止IOL襻的移位。

相较于上述术式的不足，本研究所报道的双针导引无缝线巩膜层间IOL固定术则具备手术材料易获得、术中无需制作巩膜瓣、手术步骤简单的优点。同时，将29G针头作为IOL襻的导引套管结构将IOL襻带至巩膜层间，能有效避免该过程中IOL襻出现扭曲变形，提高IOL固定的稳定性，显著提高患者术后最佳矫正视力。本研究所报道的21例患者中1例术后出现持续性眼压升高，眼压维持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)，考虑可能为少量血液进入眼内堵塞房角所致。

结合术者术中操作及术中所出现的并发症，现将本术式的技术要点总结如下。(1) 本研究所报道的21例患者均行前段玻璃体切割术，避免发生玻璃体嵌顿、牵拉性视网膜脱离[17-18]。但术者可结合患者整体情况综合评估，以决定是否采取该步骤。(2) 制作球结膜瓣的目的是为了暴露巩膜，以便在制作巩膜层间隧道的过程中观察其是否达到预设长度，该过程中应避免过度电凝止血致巩膜收缩变薄。(3) 3点和9点位有睫状长动脉和睫状神经穿过，术中操作应尽量避开这两处。(4) 在制作巩膜层间隧道时，在角膜缘后2mm处进针，以避免损伤虹膜根部。(5) 选择在4点和10点位处与进针点切面成10°的角度进针，顺点位方向做平行角膜缘、长3.6mm的巩膜层间隧道，该设计顺应三片式IOL(SensarAR40e,美国Abbott Medical Optics公司)的整体结构，不仅能依靠隧道周围的巩膜组织对襻进行包裹固定，还能依靠襻自身所产生的向心性弹力加强固定，且位置相对、斜形方向相反的隧道保证了IOL的光学部能居中、稳定地固定于与虹膜面平行的位置，不易发生偏位或倾斜。(6) 先预制不穿透巩膜的层间隧道，以减少眼内操作造成的眼压波动。(7) 当两侧IOL襻均置入巩膜层间隧道后，先调整暴露于巩膜外的两侧襻长度至相等，以确保晶体位置居中，然后再回纳露头的晶体襻进入隧道中少许。

综上所述，双针导引无缝线巩膜层间固定二期IOL植入术术式简易，不仅能避免缝线相关并发症，而且能稳定、有效地固定人工晶体，是一种值得推广的手术方法。