欧洲《2018版动脉高血压管理指南》解读

王亚茹， 纪宏伟， 张 毅， 徐亚伟

(同济大学附属第十人民医院心脏中心，上海 200072)

高血压是最常见的心血管疾病之一，也是严重的心血管危险因素之一。如果不能早期发现和干预，会引发后续的高血压靶器官损害及心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，导致器官衰竭甚至死亡。高血压指南可以为临床医生提供治疗高血压的依据和指导，对于高血压的诊治及预防心血管疾病的发生有重要意义。2018年6月，欧洲心脏病学会与欧洲高血压协会(ESH/ESC)在巴塞罗那欧洲高血压年会现场联合发布了《2018年版动脉高血压管理指南》。新指南是在2013版指南的基础上，结合近5年高血压诊断治疗领域的新进展，在高血压的定义、监测方法、降压目标及药物治疗方案等方面作出更新和修订。由同济大学附属第十人民医院心脏中心徐亚伟教授领衔的北上海研究组先后完成了21次国际会议的英文发言和22次壁报交流[1-5]，且在2018欧洲高血压年会上完成4项大会口头发言和7项壁报交流，见证了最新版指南的现场发布。本文就新指南相应更新部分作一简要解读。

1 高血压的定义、测量和筛查

1.1 高血压的定义

新指南中高血压的定义未发生改变，继续采用2013年ESH高血压指南的标准，即诊室血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；动态血压和家庭自测血压的高血压定义亦未发生变化，见表1、2。

表1 诊室血压的分类及高血压分级的定义Tab.1 Classification of office BP and definitions of hypertension grade

本表来自参考文献[6]，1mmHg=0.133kPa

表2 新版指南针对动态血压及家庭自测血压制定的相应高血压标准Tab.2 Definitions of hypertension according to ambulatory and home BP levels

本表来自参考文献[6]，1mmHg=0.133kPa

1.2 血压的测量

对于血压的测量，新指南继续强调诊室外血压测量的重要性。动态血压监测和家庭血压监测对高血压的诊疗具有非常大的价值，尤其强调家庭血压监测的重要性，其具有使患者参与到高血压诊疗过程的优势。新指南中对于动态血压监测及家庭血压监测的优缺点见表3。

推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压，或根据动态血压监测或家庭血压监测结果诊断高血压，特别强调ABPM和HBPM用于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压(IA类推荐)。

表3 动态血压与家庭自测血压之间的比较Tab.3 Comparison of ABPM and HBPM

本表来自参考文献[6]

1.3 高血压的筛查

新版指南还强调应对≥18周岁的成年人进行高血压筛查，诊室血压记录在档案中。新指南明确了对高血压筛查和诊断过程： 至少每5年对理想血压人群筛查1次；至少每3年对正常血压人群筛查1次；至少每年对正常高值血压人群筛查1次。

2 高血压总体风险分层

高血压患者常合并有多重心血管风险因素，指南推荐采用SCORE系统评估高血压患者的心血管风险。除一些传统的危险因素，如性别、年龄、总胆固醇升高、糖尿病、吸烟等之外，新指南增加的危险因素包括： 尿酸、早发更年期、心理因素和社会经济因素等。高血压靶器官损害的标志物、相关指标与降压治疗敏感性及测量结果与测量者之间的独立性等见表4。

对于高血压的危险分层，新指南的更新主要在于以下几个方面： (1) 突出危险因素和靶器官损害评估的重要性；报道了各靶器官损害的敏感性和可重复性及预后价值，其中颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness, IMT)的地位由于其敏感性及可重复性等较低而明显下降；(2) 对于不合并的冠心病的患者，推荐使用SCORE评分系统进行风险评估；(3) 新增加了诸如腹部B超对肾脏评估以及认知功能评估等新靶器官评估指标。

同时，对于高血压的分期新指南要求应该依据血压水平、危险因素水平和靶器官损害情况综合考虑，见表5。

表4 高血压靶器官损害标志物间比较Tab.4 Comparison of different markers of HMOD

本表来自参考文献[6]

表5 依据血压水平、危险因素、靶器官损害以及合并症的高血压分期Tab.5 Classification of Hypertension stages according to BP levels, presence of CV risk factors, HMOD, complications

本表来自参考文献[6]，其中心血管疾病包括脑血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、房颤；在SCORE系统中，总心血管病危险因素是通过10年死于心血管病的绝对风险来表示的，极高危： 10年SCORE评分≥10%，高危： 10年SCORE评分5%～10%，中危： 10年SCORE评分1%～5%，低危： 10年SCORE评分<1%

3 高血压的起始治疗血压水平和降压目标

新指南在高血压起始治疗方面做了大幅度修改，虽然没有提出新的高血压定义，但是设立了新的起始治疗血压水平和降压目标，针对不同人群有了新的推荐，具体如下。

3.1 起始治疗血压水平

在正常高值血压(130～139/85～89mmHg)人群中推荐生活方式干预，但对于极高危风险组人群或者合并CVD(尤其是CAD)，考虑使用降压药物；在高血压1级人群中，对于高危组或极高危组人群，或是有CVD，肾脏疾病或靶器官损害的患者立即开始药物治疗；对于3～6个月生活方式干预血压控制未达标的中危风险组患者考虑使用药物治疗；高血压2～3级人群应立即开始药物治疗，努力在3个月内血压控制达标。

3.2 高血压治疗目标

新版指南中，在单纯高血压(没有糖尿病、CKD等合并症)人群中，对于<65岁成年人，降压目标为SBP≤130mmHg，但不小于120mmHg；对于65～79岁老年人，降压目标为SBP<140～130mmHg；而对于≥80岁的老年人，降压目标同样为SBP<140～130mmHg。值得注意的是，舒张压的降压目标统一为DBP<80～70mmHg。具体诊室血压治疗目标范围见表6。

虽然SPRINT研究[7]强化降压组(SBP<120mmHg)在降低主要终点事件、全因死亡和心血管疾病死亡方面显示出巨大的优势，但是强化降压组发生低血压、晕厥、电解质紊乱和急性肾损伤或急性肾衰竭的频率高于标准降压组，因此需要权衡强化降压带来的不良事件与心血管事件和死亡方面的益处[8]，综合考虑制定合适的降压目标，新版指南更强调在患者能耐受的情况下根据患者不同情况制定不同的降压目标，但收缩压目标仍强调不小于120mmHg。

表6 不同人群的诊室血压目标Tab.6 The office BP of different groups

4 高血压的生活方式干预与药物治疗

4.1 生活方式干预

ESH2018版指南强调生活方式的改变，包括限制盐的摄入、适量饮酒、足量的蔬菜水果摄入、控制体质量，体育锻炼及戒烟。相较于2013版ESH指南，新指南中变化的有： (1) 盐摄入量<5g/d；(2) 男性饮酒每周不超过14单位(1单位=125mL 红酒或250mL啤酒)，女性不超过8单位，且避免一次性大量饮酒；(3) 体质量控制上，避免肥胖(BMI>30，腰围男性>102cm，女性>88cm)，维持健康的体质量(BMI为20～25)及腰围(男性<94cm，女性<80cm)。

对于不同等级的高血压，改变生活方式都可以作为初始治疗的一部分，对于血压处于正常过高值，或者低危且没有靶器官损害的1级高血压患者，可以单纯采用改变生活方式作为初始治疗，其余高血压患者的初始治疗中仍应包含药物治疗。

4.2 药物治疗

目前药物治疗面临的最大挑战是提高高血压患者的高血压控制率，目前全球的高血压控制率仍然较低，药物治疗患者中不足50%。新版指南对药物治疗方法做出详尽推荐。其中有两个关键点： (1) 大多数患者初始治疗应使用2种以上药物；(2) 复合制剂有助于改善患者依从性从而提高高血压控制率。新指南对于没有高血压并发症的患者推荐三步法降压治疗： (1) 双药联合(ACEI/ARB+C,ACEI/ARB+D)；(2) 进一步增加利尿剂或CCB；(3) 第三步增加醛固酮受体拮抗剂。关于药物治疗具体推荐意见如下： (1) ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)仍然是高血压治疗的基本药物(IA)；(2) 对大多数患者而言，联合治疗可作为初始治疗方式。指南推荐联合RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)+CCB或利尿剂，其他组合也可考虑(IA)；(3) 在特定情况下可考虑联合使用β受体阻滞剂，例如： 慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房颤动的患者(IA)；(4) 推荐使用单片复方制剂进行初始联合治疗。老年人、低危的1级高血压患者(SBP<150mmHg)例外(IB)；(5) 若双药联合治疗未能有效控制血压，推荐使用RAAS阻滞剂+CCB+利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)三药联合治疗，且推荐使用单片复方制剂(IA)；(6) 若三药联合治疗未能有效控制血压，可增加螺内酯。若螺内酯不耐受，可使用其他利尿剂如阿米洛利、高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂或者α受体阻滞剂(IB)。

对于β受体阻滞剂，新指南实际上是作为一个特殊适应证考虑使用的药物，而不是所有的高血压患者都适用，而美国JNC8高血压管理指南[9]中指出： 在非黑人的普通人群(包括患有糖尿病)中，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB(中等推荐)，β受体阻滞剂不作为初始治疗是因为在LIFE研究[10]中，β受体阻滞剂相比ARB来说，其心血管死亡、心肌梗死、脑卒中的主要复合结局发生率较高。

5 高血压的器械治疗

新指南对于高血压相关器械治疗进行了汇总，但总体的意见是目前仅在RCT临床试验的情况下推荐诸如RDN等高血压器械治疗方案，而不作为常规高血压治疗推荐，指南给出了IIIB类证据。然而，指南也肯定了RDN等器械治疗在安全性方面的证据，在有效性方面还要期待HTN Pivotal等大型临床试验研究的证据。总体来说，高血压器械治疗任重而道远。

6 新指南要点总结

(1) 非诊室血压测量得到了进一步的推荐，特别是HBPM。(2) 对于老年人降压治疗不再保守，血压起始治疗水平定义为140/90mmHg，而血压治疗目标定义在SBP为130～140mmHg。更强调是否耐受，而不是单纯的年龄水平。(3) 对于大多数高血压患者，起始治疗强调双药联合。(4) 采用年龄水平和并发症来定义患者的降压目标值。(5) 强调降压药物使用的依从性评估，特别是在血压控制不佳的患者中。(6) 强调护士、药师在高血压治疗和随访中的作用。