实现围术期全数字化管理的麻醉临床信息系统设计与应用

黄慧勇 黄健 肖健香

一、概述

随着计算机技术与“互联网+”技术的发展，医院的信息化管理及建设水平已成为我国综合医院等级评审的重要指标之一。医院中各等级的手术室是医院为患者实施手术抢救的重要场所，其中麻醉临床信息系统的建设与实现将影响整个医院麻醉科和手术科室的临床质量与安全。

过去的手术麻醉管理工作是采用手工记录方式，医护人员每天都要面对海量的信息流，手术室的医护人员不仅工作量大，而且手工登记的数据准确性、完整性和可靠性都不高，必须由人工进行核对确认操作，偶尔还会由于人为的疏忽出现差错。另外，手工记录方式还存在信息共享困难等问题，已经无法适应现代手术麻醉处理的需要，因此我院在2015年开始建设实现围术期全数字化管理的麻醉临床信息系统，在手术麻醉领域开展结合RFID技术应用的数字化管理，提高手术室工作效率和管理效能，实现从原来的手工记录方式向信息化管理方式转变。

二、系统设计

1.整体架构设计

建设的实现围术期全数字化管理的麻醉临床信息系统遵循标准化、模块化、自动化以及易用性等设计原则，覆盖从患者入院、术前、术中、术后直至出院的全过程。通过计算机网络技术的应用、相关医疗仪器的设备集成，与医院信息系统的信息整合，实现了围术期患者信息的自动采集与共享，将整个手术室的管理与工作流程自动化、智能化。

系统的整体结构图如下所示：

在系统整体架构设计中，为了更好、更准确地记录和管理手术和麻醉临床信息，提高医生和麻醉师的工作效率，特别是精确记录和追踪手术病人在手术过程中的生命体征数据（如心率、血压和血氧饱和度等），必须实时采集和记录监护仪、呼吸机等连续输出的海量数据。因此，在系统设计阶段就考虑让手术及麻醉过程监护设备信息采集自动化，提高手术准备与实施的效率，达到实时跟踪手术过程，海量存储手术中麻醉及用藥信息的目的，并使所有资源高度共享。例如：系统存储监护仪和呼吸机等输出的数据，提供自动报警和趋势分析，这些资料对于客观准确评估病人麻醉深度具有重大临床意义。

2.数据流描述

手术病人的手术流程如下：①医生下达手术通知书；②安排实施手术人员；③进行术前麻醉评估；④医护人员进行术中参数设置；⑤手术过程中进行信息采集；⑥医护人员添加麻醉药品、手术事件和补液等记录；⑦手术后进行麻醉总结；⑧填写手术记录单；⑨查看和核对麻醉记录；⑩根据需求进行统计分析。

为了满足手术流程的需要，设计了系统的数据流程图如下所示：

从手术室的临床信息化建设角度来看，手术过程中医护人员需要调阅患者基本数据、影像数据、检验数据和病历数据等大量外部系统的数据。同时，由于在手术过程中产生的患者生命体征数据、监护数据、麻醉事件和手术过程记录等大量数据分别存在于手术室的各种系统或者相关硬件设备中，无法实现系统之间数据的实时交互、术后的数据保存以及医疗纠纷时候的举证，因此实现围术期全数字化管理的麻醉临床信息系统的建设将有效提升医院手术室管理水平和服务水平。

3.系统功能

基于实际需求，设计的系统功能如下：

①手术排班功能：实现手术室的安排与信息发布，第一时间共享手术室的排班情况。

②手术进程管理：对手术的整个过程进行跟踪管理，方便安排家属接送。

③药品记录功能：手术过程中记录药品与耗材使用情况。

④三方核查功能：在患者的交接途中，通过三方核查进行身份确认，避免医疗差错。

⑤病历记录：实现手术过程中相关文书的信息化录入。

⑥复苏室管理：实现复苏室和手术室间的转换机制管理。

⑦手术和麻醉质控：实现省、市各级监控指标需要上报数据的统计。

⑧贵重药、毒麻药管理功能：实现对贵重药、麻毒药的库存和监控管理。

⑨计费功能：录入和审核手术过程中产生的费用。

三、应用效果

实现围术期全数字化管理的麻醉临床信息系统的应用提高了手术室使用效率、提高了设备利用率、改善了人员安排情况、增加了治疗的病例，也同时创造了经济效益。具体应用效果体现在以下几个方面：

（1）提高麻醉科医师的工作效率

系统的上线，让大部分原来是手工记录的数据都实现了系统的自动采集，这样麻醉科的医师在术中有更多的精力用于病人麻醉操作本身，减少了医疗差错的发生。系统的上线也大大减轻了麻醉医生的文书编写压力，让麻醉科医生方便查阅多个系统中的数据，制定更加合理的麻醉方案。另外，信息系统的使用还能协助医生分析和判断病情，对手术进行总结和评估。

（2）降低临床护理人员的劳动强度

系统的建设将手术的整个流程进行了有效地管控，包括手术申请单的接收、手术室的排班及费用计算、后期统计和手术报告的生成都可进行有效管理，减轻了临床护理人员的劳动强度。

（3）提升医院的科研管理水平

系统的建设有利于进行各种临床信息的查阅和统计，同时还可以通过系统生成医院需要的各种统计报表，为各科室开展科研论文的写作和科技立项的申报提供了必要的支撑。