“以松治痛”推拿手法治疗腰部慢性软组织损伤的疗效及机制

程国杰 杨春 吕发明 沈明球

摘要目的：观察“以松治痛”手法治疗腰部慢性软组织损伤的疗效，同时评价其对外周血RhoA/ROCK信号通路表达的影响。方法：选取2013年1月至2016年12月新疆维吾尔自治区中医医院收治的慢性疼痛患者70例，随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组予以复方氯唑沙宗及功能锻炼，观察组在对照组治疗方案基础上加用松筋止痛推拿手法及柔筋补脾中药，2组均连续干预14 d，疗程结束后比较2组患者简易McGill疼痛评分、Oswestry功能障碍指数、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）量表评分以及腰肌表面肌电图信号变化以及RhoA/ROCK信号通路变化情况。结果：治疗后2组患者McGill疼痛评分、Oswestry功能障碍指数均有不同程度下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组下降得趋势大于对照组，差异有统计学意义（P<005）。2组患者负性情绪均有明显改善，其中观察组优于对照组（P<005）。治疗后2组患者竖脊肌及多裂肌的平均肌电值（AEMG）均有所上调，平均功率频率（MPF）低于治疗前，差异有统计学意义（P<005），观察组改善的幅度均较对照组明显（P<005）。2组患者治疗后外周血单核细胞的RhoA、ROCK蛋白水平均有所下降，观察组下降较对照组明显，差异均有统计学意义（P<005）。结论：“以松治痛”手法可明显改善慢性软组织损伤的臨床症状，其作用机制可能与介导RhoA/Rho信号通路有关。

关键词慢性软组织损伤；腰部；推拿手法；中医；以松治痛；临床疗效；RhoA/ROCK信号通路；炎性反应递质；作用机制

Investigation on Efficacy and Mechanism of Tuina Technique of “Loosing in Treating Pain” in Treating Waist Soft Tissue Injury

Cheng Guojie， Yang Chun， Lyu Faming， Shen Mingqiu

（First Department of Orthopedics， Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumchi 834000， China）

AbstractObjective：To observe the curative effect of “Loosing in Treating Pain” technique on chronic soft tissue damage to the waist， and evaluate its impact on peripheral blood RhoA/ROCK signal pathway.Methods：A total of 70 patients with chronic soft tissue injury in the lumbar region in our hospital from January 2013 to December 2016 were divided into the control group and the treatment group （35 cases in each group）.The control group was treated with compound chlorzoxazone and functional exercise， and the observation group was added “Loosing in Treating Pain” technique and Chinese medicine of softening tendon and tonifying spleen.Two groups were received continuous 14 d intervention after the end of treatment.The simple McGill pain score， Oswestry disability index， Hamilton anxiety scale （HAMA） score and Hamilton Depression Scale （HAMD） score and lumbar muscle surface electromyography signal changes and the changes of RhoA/ROCK signal pathway concentration scales of two groups of patients were compared.Results：1） After treatment， the McGill pain score and Oswestry disability index of the two groups decreased to different degrees， and the difference was statistically significant compared with that before treatment （P<005）， and the trend of the treatment group decreased more than the control group.The difference was statistically significant （P<005）.2） The negative emotion of the two groups was obviously improved， and the treatment group was better than the control group （P<005）.3） After treatment， the average electromyographic value （AEMG） of the erector and multi split muscles in the two groups were all increased.The average power frequency （MPF） was lower than that before treatment.The difference was statistically significant （P<005）， and the improvement rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<005）.4） ELISA results showed that the concentrations of RhoA and ROCK of peripheral blood mononuclear cells in two groups decreased after treatment.The difference between the treatment group and the control group was statistically significant （P<005）.Conclusion：The “Loosing in Treating Pain” technique can significantly improve the clinical symptoms of chronic soft tissue injury， and its mechanism may be mediated by RhoA/Rho signal transduction pathway.

Key WordsChronic soft tissue injury； Waist； Tuina technique； Traditional Chinese medicine； Loosing in treating pain； Clinical curative effect； RhoA/ROCK signaling pathway； Inflammatory mediators； Mechanism of action

中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.045

肌肉、筋膜及肌腱于骨骼附着处出现粘连或挛缩等病理变化，从而对神经产生化学性刺激后导致慢性软组织损伤性疼痛[13]，腰部软组织损伤是临床常见病及多发病，对患者的日常生活及工作造成不良影响。有研究证实推拿手法对腰部慢性软组织损伤有明显的临床疗效[45]。明代医家张介宾在《类经》一书中描述：“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关節，走人无气，莫此为甚，病者亦以谓法所当然，即有不堪，勉强忍受，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害，用若辈者，不可不为知慎”。可见不同种类推拿手法疗效各异，故充分了解推拿手法的作用是准确选择推拿手法的关键。“不通则痛，通则不痛”是中医学原理的充分概括，慢性软组织损伤的应力学说显示该病的发病基础是应力的异常，基于此本团队提出“以松治痛”的理论并运用于临床获得了较为理想的效果，但对其作用机制尚无明确。

目前对于疼痛机制的研究方兴未艾，RhoA/ROCK信号通路成为研究热[68]，动物模型资料证实病理性疼痛的发生发展与该通路关系密切，RhoA在轴突的延伸及树突重塑环节均扮演重要角色，RhoA/ROCK信号通路广泛参与并维持了机体慢性疼痛过程，基于此我们对本研究患者外周血RhoA/ROCK激酶信号通路因子水平进行检测，以期探讨“以松止痛”推拿手法的作用机制。

1资料与方法

11一般资料

选取2013年1月至2016年12月本院收治的慢性疼痛患者70例纳入本研究，按照数字随机法将患者分为对照组及观察组。对照组35例，男20例，女15例，年龄18～63岁，平均年龄（51±325）岁，病程3个月至9年，平均病程（3±231）年。观察组35例，男19例，女16例，年龄20～65岁，平均年龄（49±289）岁，6个月至8年，平均病程（43±129）年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12诊断标准

所有入组患者诊断符合郑树森编撰的《慢性软组织学》中关于慢性软组织损伤的诊断标准[9]。

13纳入标准

1）符合12诊断标准者；2）年龄处于18～65岁之间者；3）无语言交流障碍者；4）近30 d内未用同类药物或采取其他治疗方法者；5）并签署知情同意者。

14排除标准

1）年龄<18岁或>65岁者；2）近30 d内服用过本研究药物者；3）不签署知情同意书者；4）明显心脑肾等重要脏器病变者。

15脱落与剔除标准

1）依从性差者；2）随访过程中脱落者；3）未完成整个疗程者；4）同时参与多个临床研究项目者。

16治疗方法

2组患者均予复方氯唑沙宗片（山东力诺科峰制药有限公司，国药准字号：H37022310），2片/次，3次/d。并进行功能锻炼，具体做法如下：飞燕式锻炼、五点支撑法锻炼20 min/次，2种方法各10 min，2次/d。观察组在对照组治疗方案基础上加用松筋止痛推拿手法：1）顺脊柱两侧的腰大肌以双手掌根夹持做由上至下揉法，反复至局部肌肉松弛；2）顺腰大肌两侧拿捏及弹拨，重点在肌痉挛处；3）在腰大肌两侧用小鱼际滚法；4）再顺腰大肌两侧用双手掌根夹持由上而下反复揉，到皮肤发热为止；5）以叩击手法结束。用时20 min，1次/d。并口服柔筋补脾中药：白芍30 g、甘草10 g、伸筋草15 g、鸡血藤20 g、当归10 g、白术15 g、茯苓15 g。由我院煎药室统一煎煮。100 mL/次，2次/d。2组均连续干预14 d。

17观察指标

171McGill疼痛评分

该量表包括15项有关感觉和情绪的描述，包括疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）以及现有疼痛强度（PPI）进行评估，分数越高代表障碍越明显。

172Oswestry功能障碍指数

该量表是对患者疼痛程度、日常自理能力、提物能力、行走能力、坐站能力、睡眠质量、性生活质量、社会活动能力及旅行能力进行评估，共分为10个方面进行评分，总分共45分，分数越高代表障碍越明显。

173腰肌表面肌电图

采用ME3000P型四导联表面肌电图仪器（芬兰）进行腰部肌肉表面生物电的采集，使用前先用75%乙醇将L23水平竖脊肌及L5S1多裂肌区域消毒，随后用电极片放置于上述区域距正中线约2 cm处，并保证不同电极片间距不少于3 cm。电极片放置后调节基线，嘱患者做桥式运动动作，记录表面肌电信号，用MegaWin23进行信号频谱处理，得出平均肌电值（AEMG）及均功率频率（MPF）数值。

174负性情绪评分

对患者负性情绪进行评估，主要采用HAMA量表及HAMD量表，其中HAMA量表对焦虑状态进行评估，分为5个等级，分别是无症状、轻、中、重、极重，分别对应0分、1分、2分、3分、3分。HAMD量表对抑郁状态进行评估，分为正常、可能抑郁及存在抑郁3个方面，分别是<7分、7～17分以及18～24分。

175RhoA/Rho激酶信号通路标志因子

前日22：00禁食，次日8：00清晨空腹抽取肘静脉血10 mL，4 ℃条件下15 000 r/min离心10 min，抽取上清液，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）对RhoA及Rho水平进行测定，操作过程严格按照说明书进行。

18统计学方法

采用SPSS 200统计软件进行数据统计分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，本研究所有计量数据均符合正态分布，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<005为差异有统计学意义。

2结果

212组患者McGill疼痛评分及Oswestry功能障碍评分比较

治疗后2组患者McGill疼痛评分、Oswestry功能障碍指数均有不同程度下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组下降得趋势大于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表1。

222组患者负性情绪变化比较

2组患者HAMA量表及HAMD量表评分均有明显改善，其中观察组优于对照组（P<005）。见表2。

232组患者表面肌电图信号变化比较

治疗后2组患者竖脊肌及多裂肌的平均肌电值（AEMG）均有所上调，平均功率频率（MPF）低于治疗前，差异均有统计学意义（P<005），观察组改善的幅度均較对照组明显（P<005）。见表3。

232组患者RhoA/ROCK激酶信号通路变化比较

2组患者治疗后外周血RhoA、ROCK蛋白水平均有所下降，观察组组下降较对照组明显，差异均有统计学意义（P<005）。见表4。

3讨论

慢性软组织损伤是临床常见病及多发病，外界原因导致肌肉局部受力超负荷而损伤，加之，姿势不良导致骨、软组织局部结构变化，使应力代偿能力下降，这是引起慢性软组织损伤的基础因素[1012]。其常伴发微血管、韧带损伤，疾病后期产生的炎性反应导致局部肌肉产生诸多不良症状，对日常生活及工作产生不良后果。目前治疗慢性软组织损伤的方法多种，其中理疗及药物等无创手段已然成为治疗的首选，本研究患者采用复方氯唑沙宗片进行止痛处理，此药属于中枢性骨骼肌松弛剂，主要作用于脊髓及大脑皮质下中枢，阻断肌肉痉挛相关的神经元突触的兴奋性，从而缓解痉挛增强肌肉的活动的灵活性，此外，复方氯唑沙宗片还对前列腺素PGE1、缓激

肽等促痛因子产生抑制效应，从而产生一定的镇痛效果[1314]。对照组患者还进行适量的功能锻炼，飞燕式锻炼、五点支撑法等动作可增强肌肉力量，诱发未受损肌肉的代偿能力，增强相关韧带的柔韧性，达到改善临床症状的目的。对照组患者口服复方氯唑沙宗片及进行功能锻炼后期疼痛症状较治疗前有明显改善，这提示上述2种常规疗法确可在一定程度患者慢性软组织损伤患者的病情。

在对照组治疗方案基础上观察组患者加用“以松治痛”推拿手法，在“以痛为腧，以松治痛”理论指导下本研究对慢性软组织损伤患者疼痛部位施予推拿手法进行粘连剥离，以达到接触粘连、缓解疼痛的目的。本手法操作过程注重点、线、面3者结合，精准找到疼痛部位的同时兼顾周围肌肉群，避免过度刺激对肌肉的反作用损伤[1516]。在“以松治痛”推拿手法基础上我们还加用柔筋补脾中药，多数慢性软组织患者病程日久，中医“肝主筋，脾主肌肉四肢”理论指导下，久病气血损耗，致肝失濡养、脾失健运，从而出现关节活动不利、肌肉萎缩不荣，从而出现“不荣则痛”，本研究中药方中白术、茯苓可健脾化湿，以化生气血滋养筋脉肌肉，白芍以柔筋缓急止痛，伸筋草舒筋活血通脉，鸡血藤可活血养血以柔筋通络，当归活血化瘀，有促进新血生之功，整方实现养血柔筋，补肝健脾，以增强肝主筋、脾主肌肉四肢的功能的目的[1718]。本研究结果显示观察组患者不论是在改善临床症状、负性情绪或者提高生命质量方面均明显较对照组改善，这说明“以松治痛”推拿手法结合柔筋补脾中药具有明显协同效应，临床可联合使用。

在对“以松治痛”推拿手法结合柔筋补脾中药作用机制的进一步研究中我们对患者外周血RhoA/ROCK信号因子表达进行测定，结果显示治疗前2组慢性软组织损伤患者的RhoA及ROCK水平均明显高于正常水平，有研究显示炎性反应效应是慢性软组织损伤的关键，大量炎性反应细胞的浸润产生了大量刺激性物质，其中RhoA存在大量表达，RhoA属于G蛋白重要因子，对诸多细胞的转录生长均有重要的调控效应，RhoA在轴突的延伸及树突重塑环节均扮演重要角色，其水平上调后激活下游因子ROCK的表达，而在中枢神经产生及维持痛觉过敏中占据重要位置，RhoA及ROCK的活化是肌肉产生慢性疼痛的关键[1921]。本研究结果显示“以松治痛”推拿手法结合柔筋补脾中药可明显下调RhoA及ROCK的水平，这说明该疗法可能是通过抑制机体RhoA/ROCK激酶信号通路而发挥止痛效应。

此外，考虑中医药手段作用机制具有多作用点，本研究也仅证实RhoA/ROCK信号通路可能是“以松治痛”推拿手法改善预后的途径，日后仍需更为严谨的、科学、多中心大样本的研究进行验证。

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（2018-01-29收稿责任编辑：杨觉雄）