乳清蛋白对维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的影响研究

丁惠芳 叶华 夏阳 金琴英 吴晟君 屠亚云 蔡伟 陈萍 何其燕

314100 嘉善县第一人民医院血透室

蛋白质能量消耗（protein－energy wasting，PEW）是体内蛋白和能量储备减少的状态描述。被国际肾脏营养和代谢协会专家组推荐用于描述慢性肾脏病（CKD）患者的营养不良、慢性消耗及恶液质状态。PEW在维持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，国外文献报道约为18%～75%[1－2]。PEW 严重影响 MHD 患者的预后，导致患者住院率和病死率明显增加[3]，因此PEW的防治显得尤为重要。笔者对我院血液净化中心行MHD治疗的108例患者PEW调查研究，旨在评价乳清蛋白对PEW的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年7月至2017年2月我院血液净化中心行MHD治疗的患者108例。纳入标准：（1）规律血液透析3个月以上，3次/周，4h/次 且能自主进食者；（2）3个月内没有接受肠内营养和肠外营养治疗者，未口服复方氨基酸及复方α－酮酸片治疗；（3）无活动性出血、手术、外伤、恶性肿瘤、严重感染、活动性肝炎以及活动性风湿性疾病。按随机数字法将患者分为常规饮食组（A组）52例，男 28例，女 24例，平均年龄（56.40±11.15）岁；其中慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病7例，高血压肾病8例，痛风性肾病2例，其他4例。乳清蛋白组（B组）56例，男 35例，女 21例，平均年龄（58.07±14.08）岁；其中慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病4例，高血压肾病12例，痛风性肾病3例，乙肝相关性肾病2例，其他1例。本研究经本院伦理委员会审查通过，所有患者自愿参与并签署知情同意书。治疗前两组患者年龄、性别、透析龄（月）、BMI、上臂肌围（AMC）、三头肌部皮褶厚度（TSF）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 PEW诊断分类标准 采用主观综合性营养评估（subjective global assessment of nutritional status，SGA）方法：参照《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》[4]的标准进行操作，采用7分SGA[5]对患者进行总体营养状况评分，其中总分 1～2分表示严重PEW，3～5分表示轻中度PEW，6～7分表示营养良好，SGA评分≤5分作为PEW的诊断标准[6]。所有患者均在透析当天接受评估。从体重改变、进食改变、胃肠道症状、功能异常、体检5个方面综合评估总体营养状况。

1.3 治疗方法 两组患者均保持原有常规治疗不变，如：透析方法、频率、磷结合剂、维生素D、口服铁剂等。A组予常规饮食治疗，每天蛋白质摄入量为1.2g/（kg·d）；B组在常规饮食治疗的基础上，加用立适康R乳清蛋白粉（肾病患者专用型低蛋白、低磷全营养配方，西安立邦临床营养有限公司），45～90g/d，分 1～2 次，饭前 30min，或与正餐同时食用。连续治疗3个月。所有患者参与研究前均接受医务人员营养指导，每日记录饮食摄入量；均于治疗前及治疗结束后接受相关化验检查及SGA评估。

表1 两组患者一般资料的比较

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 营养指标 透析当天空腹静脉采血3m l，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白（albumin，ALB）、甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇（serum total cholesterol，TC）、血磷（phosohor，P）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞压积（hematocrit，Hct）等，连续治疗 3个月后再次复查上述指标。

1.4.2 人体测量 采用标准方法测量患者透析后BMI、SBP、DBP、AMC、TSF，AMC=上臂中点处的围长（AC）－3.14×TSF。TSF测量方法：部位为肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，用左手拇指和食、中指将被测部位皮肤下皮组织夹提起来，在该皮褶提起点的下方用皮褶计测量其厚度，把右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。连续测量3次，取平均值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标比较 B组治疗后TSF、HGB、Hct、ALB 较治疗前明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；BMI治疗前后无明显变化，差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组治疗后 Hb、Hct、ALB 较治疗前也有所增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但TSF明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组和B组治疗前TSF、AMC指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后B组TSF较A组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明饮食蛋白摄入能明显改善维持性血透患者的TSF。详见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标比较

2.2 两组治疗前后PEW分级状态评估比较 A组治疗前轻中度PEW 49例（94.23%），严重PEW 3例（5.77%）；治疗后营养良好2例（3.85%），轻中度PEW 48例（92.31%），严重 PEW 2例（3.85%），治疗前后总体疗效比较，PEW状态改善不明显，差异无统计学意义（χ2=－0.533，P ＞0.05）。B 组治疗前轻中度 PEW 51例（91.07%），严重PEW 5例（8.93%）；治疗后营养良好40例（71.43%），轻中度 PEW 16例（28.57%），严重PEW 0例，治疗前后总体疗效比较，治疗后患者PEW状态明显改善，差异有统计学意义（χ2=－6.405，P＜0.05）。B 组与A组治疗前PEW状态比较，差异无统计学意义（χ2=－0.588，P＞0.05），治疗后B组患者PEW状态明显优于A组，差异有统计学意义（χ2=－6.043，P＜0.05）。说明乳清蛋白摄入能有效改善MHD患者PEW状态，改善营养不良。

3 讨论

MHD是终末期肾病（ESRD）患者最常用的透析方式，被广泛应用于临床治疗。研究提示PEW是MHD患者普遍存在的临床问题，也是影响患者生活质量和预后的重要因素[7]。MHD患者PEW形成的原因不外乎以下几个方面：（1）由于尿毒症毒素的聚积可引起患者厌食和消化功能障碍、蛋白质能量摄入不足、体内多种代谢过程失调；（2）透析治疗开始后，由于透析不充分或者透析过程中患者血流动力学不稳定等原因可诱发消化道症状如恶心、呕吐等，影响患者食欲，引起蛋白质摄入减少；（3）透析过程可引起大量营养成分如氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素等从透析液的丢失。如何纠正，在保证充分透析、规范透析的同时，选择合理的营养治疗方案是PEW重要的的干预策略。

本研究发现，我院血液透析中心MHD患者PEW患病率为41.54%（108/260），发病率高于文献报道。通过B组和A组治疗前后的比较发现，两组治疗后Hb、Hct、ALB均较治疗前增加（均P＜0.05），但只有B组可改善TSF，B组治疗前后以及治疗后B组与A组比较均有统计学差异（均P＜0.05），SGA评价结果显示B组治疗后患者营养状态明显改善，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），B组与A组治疗后总体营养状况比较，B组患者营养状况改善明显优于A组，说明在常规饮食治疗的基础上加用乳清蛋白可改善MHD患者的营养状况改善PEW，效果优与常规饮食治疗组。

综上所述，PEW在MHD患者当中非常常见，影响患者的临床预后，需要引起足够的临床重视，乳清蛋白摄入能有效改善MHD患者营养指标，改善MHD患者PEW状态，特别是在改善TSF上效果明显，确切机制有待进一步临床研究，作为一种简单有效的临床治疗方法，值得临床推广。