PCI术后白细胞计数与平均血小板体积比值对ST段抬高型急性心肌梗死患者临床预后的预测价值

李华柱 徐默玲 王莉华

214000 无锡市新区凤凰医院心内科（李华柱）；无锡市第二人民医院心内科（徐默玲）；无锡市人民医院门诊部（王莉华）

以往关于冠心病炎症损伤的研究主要集中于促炎-抗炎系统失衡，炎症信号通路亢进，而对于白细胞和血小板等方面的研究较少，但后两者却是炎症因子和炎症信号通路的关键起始位点和重要调控位点。WBC与急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的病死率、梗死面积和冠脉介入治疗时的无复流现象等密切相关[1-2]。血小板参与体内凝血系统动态平衡，调控免疫与炎症反应，PLT和血小板平均体积（MPV）的改变可间接反映出血小板的活化水平，进而反应全身凝血功能和炎症反应情况[3-4]。同时，对于冠心病患者来说MPV水平与体内炎症情况密切相关[5-6]。ST段抬高型急性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）是AMI最为典型的临床类型，本研究以STEMI患者为研究人群，动态分析PCI前后WBC和MPV 比值（WBC/MPV ratio，WMR）波动情况与术后主要心血管不良事件（MACE）之间的相关性，以探讨WHR对STEMI患者预后的预测价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2011年3月至2014年9月三家医院心脏内科住院治疗行PCI术的STEMI患者64例。入选标准：（1）年龄 30～80 岁；（2）STEMI诊断标准参照中华医学会心血管病学分会2010年版指南[7]；（3）发病12h以内入院拟行急诊PCI的AMI患者；（4）PCI术后按指南要求服用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂及ACEI/ARB等药物；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）PCI术后 180min内患者死亡；（2）严重肝肾功能不全；（3）恶性肿瘤；（4）心源性休克；（5）存在PCI术后药物治疗的禁忌，或私自停药；（6）严重心脏瓣膜病等其他心脏系统疾病；（7）各种急、慢性感染；（8）合并自身免疫性疾病或结缔组织病；（9）临床资料不全或随访缺失。

1.2 观察指标和分组比较 STEMI患者分别于PCI前和PCI后2h留取静脉血，进行血常规检测，记录WBC和MPV数值，并计算WMR数值，包括两次变化（△）。由3位有经验介入医师同时对相关冠脉进行Gensini积分（一种量化冠脉狭窄程度的评分系统）[8]分级判断冠脉病变情况。统计MACE情况，包括复发心绞痛、AMI、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。随访时间为术后2年，每半年1次。根据PCI术后2年的随访结果，分为MACE组（28例）和非MACE组（36例），对两组间的基本临床资料、冠脉病变程度和PCI前后WMR进行比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组及组内手术前后的比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。采用Pearson相关分析PCI手术前后WMR、△WMR与Gensini积分的相关性，采用Spearman相关法分析PCI手术前后WMR、△WMR、Gensini积分与MACE发生的相关性。应用ROC曲线分析WMR预测MACE的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较 MACE组包括复发心绞痛17例、AMI 3例、严重心律失常5例、心力衰竭2例和冠心病死亡1例。两组患者性别、年龄、吸烟史、Gensini积分、高血压病史、糖尿病史、术前cTnI水平和术后即刻TIMI分级等均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组患者冠脉病变程度比较见表2。

表2 两组患者冠脉病变程度比较[例（%）]

由表2可见，在病变血管数量方面，两组患者均以单支冠脉狭窄为主，未见统计学差异（P＞0.05）。在罪犯血管方面，两组均以左前降支为主，亦未见统计学差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者PCI手术前后WMR比较 见表3。

由表3可见，两组患者PCI术前WMR水平无统计学差异（P＞0.05）。经急诊PCI术开通罪犯血管后，非MACE组患者WMR下降较为明显（P＜0.05），而MACE组无明显改变（P＞0.05）。MACE组术后WMR明显低于非MACE组（P＜0.05），而△WMR明显高于非MACE组（P＜0.05）。

2.4 PCI手术前后WMR、△WMR等与MACE、Gensini的相关性 经Pearson和Spearman相关分析，仅△WMR与术后2年MACE发生率呈明显负相关（r=-0.678，P＜0.05）。详见表 4。

表3 两组患者P CI手术前后W M R比较

表4 P CI手术前后W M R、△W M R等与M ACE、G en s ini的相关性

2.5 WMR预测MACE的ROC曲线分析见表5。

由表5可见，通过ROC曲线分析可见，以AUC＞0.7为基准，△WMR和Gensini积分对于PCI术后2两年内MACE发生情况具有一定的诊断预测价值，其中△WMR 的 AUC 为 0.842，95%CI为 0.702～0.924，cutoff为124.7，灵敏度 0.824，特异度0.794。而Gensini积分的 AUC 为 0.782，95%CI为 0.684～0.898，cut-off为0.751，灵敏度 0.788，特异度 0.832。

3 讨论

对STEMI患者来说，急诊PCI手术可以尽早有效的开通罪犯冠脉血管，恢复缺血心肌组织，是目前临床上最重要且最为有效的抢救措施[9]。冠脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血坏死，或是开通罪犯血管后的再灌注损伤均可引起不同程度的炎症反应，是决定STEMI患者术后恢复情况的重要因素[10]。本研究选择了临床较为常用的WBC和MPV，并计算WMR，发现术后WMR下降水平有助于早期预测STEMI患者术后MACE的发生情况。

STEMI患者处于应激状态，体内各种趋化因子和炎症因子可以诱导白细胞和血小板的多向性效应。血小板的活化和白细胞的募集两者之间处于相辅相成的关系。冠心病患者循环中的MPV与冠脉狭窄程度存在正相关[10]。本研究发现虽然手术前STEMI患者的WMR无明显波动，而手术后可见非MACE组WMR明显下降，而MACE组并无明显改变。STEMI患者冠脉内血栓负荷加重，此时白细胞募集、缺血缺氧等一系列刺激可加速血小板的活化，导致心肌微血管血栓形成和后续的免疫介导炎症反应。张洋等[11]回顾性分析503例冠心病患者临床资料，发现MPV是冠心病患者死亡的独立危险因子，病情联合MPV和心功能指标可以提高对冠心病患者死亡的预测价值。

血小板激活后可释放出P选择素和IL等大量促炎因子，进一步支持白细胞的转运和募集，调节白细胞功能，血小板体积越小，活化后反应越剧烈[12]。小体积血小板数量越占优势对于STEMI患者来说似乎提示血栓形成风险更大[13]。因此，本研究中选用了MPV作为了观察指标之一，WMR是WBC与MPV的比值。研究发现冠心病患者外周血中性粒细胞百分比与冠状动脉血管狭窄程度密切相关[14]。而通过分析中性粒细胞与淋巴细胞比值，也与无复流发生风险和临床预后密切相关[15]。但是，上述研究存在一定的缺陷，缺乏血小板方面的校正，仅仅从白细胞角度进行分析，难免产生偏倚。也有学者报道了WMR和AMI之间的关系，比如王春明等[16]回顾性分析660例ST段抬高型AMI患者临床资料，发现PCI术前WMR升高是AMI患者晚期血运重建 PCI术后住院死亡独立危险因素，并且对STEMI患者晚期血运重建PCI术后住院死亡有较高的预测价值。但该研究仅仅分析了PCI术前WMR水平情况，时间点单一。本研究选择了PCI术前和术后2h作为分析时间点，并比较了两个时间点之间的差异（△）更加全面的说明了WMR水平有助于STEMI患者临床预后的评估，是对上述研究的进一步补充。

综上所述，本研究发现动态观察WMR水平改变有助于早期评估STEMI患者PCI术后MACE发生风险情况。