膝关节骨关节炎合并胫骨应力性骨折1例报道*

丁冉 郭万首 王卫国 史振才

（中日友好医院骨关节外科，北京 100029）

年轻人运动相关的胫骨应力性骨折临床十分常见。在老年人中，这种疾病常见于类风湿性关节炎、Paget病、焦磷酸盐关节病和甲状旁腺功能亢进等群体中，而在老年退变性骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者中则十分罕见。对于这类疾病的病因和最佳治疗方案目前尚无定论。本文通过报道1例膝关节骨关节炎合并胫骨近端应力性骨折患者的诊治及文献回顾，对本病的诊断、治疗和预后进行阐述。

1 临床资料

患者，女，73岁，蒙古族。双膝关节疼痛病史30余年，期间因为恐惧手术一直行药物等保守治疗；近3年，患者因疼痛以及活动受限丧失日常活动能力。2016年7月患者因右膝关节疼痛加重住院治疗，住院前急诊发现“上消化道溃疡伴大出血”，急诊行“胃大部切除术”，考虑与长期应用非甾体抗炎药物相关，术后恢复可。2016年10月再次来我院拟行双膝手术治疗，术前C反应蛋白及类风湿因子等检查均为阴性，血红蛋白100 g/L。临床查体提示：双膝屈曲内翻畸形伴轻度肿胀，右膝关节胫骨近端明显触痛，双膝关节活动度明显受限，左侧15°～90°，右侧20°～90°。HSS评分：左侧40分，右侧35分。术前影像学检查发现：双膝严重退行性变，间隙变窄消失，右侧胫腓骨近端可见陈旧性骨折改变，断端硬化，假关节形成（图1）。负重位全长X线及二维CT提示：骨折冠状位轻度成角畸形，骨折线位于胫骨结节近端（图2）。行一期双膝关节置换手术，左膝采用NexGen假体（Zim⁃mer公司），右膝采用M.B.T翻修旋转平台假体（Depuy公司），胫骨侧采用直径10 mm的生物型延长杆进行髓内固定，同时近端加用干骺端袖套（直径29 mm），垫片采用P.F.C Sigma TC3旋转平台（厚度17.5 mm），术后骨折复位满意，下肢力线恢复正常（图3）。

术中技术要点：根据术前X线评估髓腔位置，细钻头进行短距离开髓，选取扩髓钻进行手动扩髓时需反复透视，避免穿出骨皮质，依次扩髓获得坚固的骨内咬合和良好骨折复位。胫骨侧应行最小厚度截骨（与翻修理念一致）。胫骨干骺端髓腔锉处理后进行骨折断端清理和自体骨颗粒植骨，最后胫骨侧行混合固定（胫骨背托侧少量骨水泥，髓腔内为生物型固定，避免骨折不愈合）。安装完假体之后再次测试关节稳定性和骨折处旋转稳定性。

术后出院时关节功能活动度改善为0°～110°，9个月末次随访时患者能够独立行走且临床效果满意（HSS评分左侧87分，右侧89分），复查X线见骨折断端愈合良好（图4）。

2 讨论

应力性骨折主要是由于反复异常机械负荷作用于正常骨骼或者正常机械负荷作用于异常骨骼导致。这些病因通常是慢性的低能量损害，造成的骨折也常表现为慢性损害。虽然老年患者胫骨应力性骨折十分罕见，但已有学者对其进行了相关描述。Wheeldon[1]最早于1961年报道了在类风湿性关节炎患者中发生的胫骨应力性骨折。随后陆续有学者报道关节炎合并应力性骨折的个案[2,3]。这些骨折通常合并严重下肢力线异常和关节活动度受限，因此，不对称的应力会在畸形凸侧形成张应力和凹侧形成压应力，一旦患者继续行走负重，则会导致骨折的不愈合；相反，如果患者因疼痛出现制动免负重，那么会导致成角骨折畸形愈合。这类患者的典型症状是疼痛明显加重伴有畸形加重，而就诊时常错误认为是关节炎加重导致。因此，临床医师应高度重视这类急性疼痛、畸形加重、非关节部位压痛的患者。当X线不能除外骨折时，骨扫描和MRI可能是很好确诊的手段，以便早期确诊和治疗。本例患者近期有右膝关节疼痛明显加重病史，且未及时复查X线，因此，最终影像学结果提示，胫骨近端陈旧性假关节形成改变。

图1 术前双膝关节正侧位X线片

对于这种合并应力性骨折的膝关节炎治疗一直是个难题。Satku等[4]报道3例女性OA合并胫骨应力性骨折患者，通过休息和减少活动等保守治疗，最终骨折均达到愈合。下肢石膏和支具虽然能够治疗骨折本身，但会造成下肢制动时间过长，且关节炎病变没有得到治疗。有研究[5]显示，由于膝关节和骨折部位力线异常，保守治疗同样面临失败和再骨折风险，最终大部分患者选择手术治疗。因此，保守治疗主要适用于无明显下肢力线畸形以及那些因自身状况而难以耐受手术的患者。长时间制动会导致膝关节僵硬加重，且不能从根本缓解关节炎引起的疼痛和功能障碍。此外，长时间保守治疗后，骨折局部假关节形成和下肢再次骨折的发生率均明显增加。

图2 术前下肢全长和二维CT

图3 术后双膝X线片

图4 术后9个月复查X线片

文献回顾发现，绝大多数患者最终接受手术治疗，但其骨折力线异常和局部骨量减少也给外科治疗带来挑战。外科治疗需同时考虑膝关节炎本身和骨折部位的力线重排，来确保关节炎症状缓解和骨折愈合。Sawant等[6]利用带胫骨延长杆的全膝关节置换术治疗4例胫骨骨折不愈合的OA患者。Moskal等[7]同样选用带延长杆的全膝关节置换术治疗这类患者，同时加用单皮质螺钉固定接骨板加强骨折固定。对于本例胫骨近端应力骨折的OA患者，术前制定几种手术方案：①分期手术治疗，先行骨折切开复位内固定治疗，骨折愈合后拆除内固定同时再次行双侧全膝关节置换术。这种手术方式的缺点在于多次手术、多次麻醉、治疗时间过度延长。②一期行全膝关节置换术和骨折切开复位内固定，但对于本例高龄患者，这种手术方式创伤较大，手术时间延长，一期双侧全膝关节置换术不现实。③一期选用带胫骨生物型延长杆的全膝关节置换术，延长杆有髓内固定作用，这种手术方式的优点在于一期实现关节炎和骨折治疗，但骨折断端旋转稳定性难以把控。最终选定了第三种方案作为治疗手段，并且选用近端生物型袖套进行加强固定。术中先行处理股骨和髌骨，但对胫骨截骨时尤为小心，Mullaji等[8]报道术中出现胫骨侧皮质穿透的并发症，术中反复透视尤为关键，且胫骨截骨量应采取最小量原则。本例患者术中进行骨折髓内固定时出现骨折断端嵌插，导致关节间隙的增加。因此，术中如何进行骨折断端的稳定性把控也是关键。

综上所述，对于胫骨近端应力性骨折的OA患者，目前尚缺乏标准的治疗方案，应根据具体骨折类型、病变部位和年龄等综合考虑。本例采用近端生物型袖套和带延长杆膝关节置换假体，一期进行骨折髓内复位固定和关节炎的治疗，效果良好，该方式可作为治疗此类近端骨折的一种新的解决方案。