急性胰腺炎腹痛部位的临床意义分析△

曾志宇 谢丽花 姜 丹 崔 桦 赖铭裕

(南方医科大学深圳医院 深圳 518100)

1 目的

腹痛是急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)的主要临床症状，也是急性胰腺炎的诊断依据之一，既往研究发现[1～2]，除了常见的疼痛部位外，还有一些非典型部位的腹痛以及无痛性胰腺炎。疼痛部位可能存在一定的临床意义，但这方面的研究非常少，本研究的目的是通过对临床病例的回顾性研究，探讨入院时腹痛部位对急性胰腺炎病因推断或病情严重程度预测的临床价值，提高诊疗水平。

2 方法

2.1 研究对象和入选标准

研究对象选择在广西医科大学第一附属医院消化内科2013年1月1日～2013年12月31日入院并诊断为AP的患者为研究对象。

纳入标准：确诊为AP的患者。

排除标准：(1)病史不详、资料不全的患者；(2)AP恢复期病情已经缓解，为进一步检查等原因入院的患者。

依据2012年亚特兰大标准[3]，AP的诊断需符合以下3项特征中的至少2项：(1)与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。病情严重程度的判断标准以出现持续性器官功能障碍≥48h者为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis ，SAP)，出现器官功能障碍<48h或出现局部并发症者为中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)，无并发症及器官功能障碍者为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis ,MAP)。

2.2 资料收集

收集AP患者的姓名、性别、年龄、发病时间、入院时腹痛部位、病因、住院时间、临床及腹部增强CT表现、并发症、合并症、复发性、急诊ERCP或外科手术干预情况、入住重症监护病房情况等。

2.3 统计学处理

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学处理。

统计描述：计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用数及率表示。

统计推断：计数资料采用Fisher精确检验。

3 结果

3.1 一般资料的统计描述：

共收集符合入选标准AP患者94例。其中，男性58例(61.7%)，女性36例(38.3%)，男女比例1.61∶1；年龄最小25岁，最大79岁，平均年龄(53.0±14.7)岁；轻症41例，中度重症44例，重症9例。病因主要为胆源性，见表1。

表1 病因分布

病因分类例数率胆源性3840.4%酒精性1212.8%高脂血症99.6%油腻饮食或暴饮暴食55.3%其他1a1.1%特发性2930.9%合计94100.0%

注：a此例的病因为高钙血症。

3.2 腹痛部位的特点分析

3.2.1腹痛部位的分布及规律探索(表2)

(1)典型部位：左上腹，中上腹、上腹，左上腹+中上腹；

(2)非典型部位：右上腹，脐区，右下腹，左下腹，无痛；

(3)可能提示病情严重：全腹。

表2 腹痛部位的分布及规律探索

入院时腹痛部位例数率入院时腹痛部位组合例数率病因分布规律1左上腹2324.5%2左上腹及中上腹33.2%3中上腹及脐区11.1%4中上腹2021.3%5上腹1819.1%左上腹或中上腹或上腹6569.1%6右上腹及左中上腹11.1%7右上腹及中上腹22.1%8右上腹66.4%有右上腹痛99.6%均为胆源性9脐区22.1%10右下腹11.1%11无痛22.1%脐区、右下腹等非典型部位腹痛或无痛55.3%均为特发性12全腹1516.0%合计94100.0%

3.2.2腹痛部位及病因的关系(表3)

表3 腹痛部位与病因的关系分析

腹痛部位组合合计胆源性酒精性高脂性暴饮暴食其他病因特发性典型部位6524854123有右上腹痛9900000其他非典型部位5000005全腹15544101合计94381295129

注：P=0.002。

3.2.3腹痛部位与病情严重程度、腹膜炎的关系(表4～5)

表4 腹痛部位与病情严重程度的关系[n(%)]

腹痛部位组合MAP例数(率)MSAP例数(率)SAP例数(率)合计例数(率)非全腹39(49.4)36(45.6)4(5.1)79(100.0)全腹2(13.3)8(53.3)5(33.3)15(100.0)合计41(43.6)44(46.8)9(9.6)94(100.0)

注：P=0.002。

表5 腹痛部位与腹膜炎的关系[n(%)]

腹痛部位无腹膜炎例数(率)有腹膜炎例数(率)合计例数(率)非全腹67(84.8)12(15.2)79(100.0)全腹5(33.3)10(66.7)15(100.0)合计72(76.6)22(23.4)94(100.0)

注：P<0.001。

4 讨论

解剖学上胰腺位于左上腹、上腹、中上腹，既往研究表明，急性胰腺炎腹痛多见于胰腺区域的疼痛，是临床中最多见的情况，可称为典型部位；疼痛发生于其余部位相对少见，可称为非典型部位。本研究中，有右上腹痛者全为胆源性胰腺炎，其余非典型部位腹痛者均为特发性胰腺炎，提示腹痛部位与病因有一定关系，临床工作中在这些情况下可以做病因推断。金铭等[4]的研究发现胆源性胰腺炎多伴有右上腹痛，蔡全保等[5]的研究中提示胰头区病变为主者腹痛以右上腹痛为主，本研究则进一步从反向证明，入院时有右上腹痛的急性胰腺炎病因多为胆源性，从而能够应用于临床病因推断。对于一些复杂病例，例如多种存在胆结石、血脂升高、油腻饮食并饮酒等多种可导致胰腺炎的因素但难以确定何者为此次发症病因，或影像学未找到明确胆石但转氨酶升高故怀疑存在胆总管泥沙样结石，这些情况下推测病因有助于决策是否ERCP或预防下次发作的取石手术治疗。本研究中除了有右上腹痛病例之外其余非典型部位腹痛的胰腺炎病例均为特发性，提示这些非典型腹痛可往往病因也较难发现，需要进一步研究。

全腹痛时，可能提示病情严重，本研究中全腹痛组与非全腹痛组比较，SAP率较高，MAP率低，MSAP率相似，验证了这一观点，本研究中全腹痛者多存在腹膜炎，而非全腹痛者相反，提示全腹痛者可能出现了腹部渗出、弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻、腹内高压等并发症，更易发展为重症。但本研究也同时表明，全腹痛也有一部分患者并无腹膜炎，甚至仅为轻症胰腺炎。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是回顾性研究，基于病历，病历中不同主管医生对于腹痛部位的描述未必是按照同一个规范，存在“上腹”、“中上腹”等类似却又不同的描述就提示了这一点。其次，本研究样本量偏小，病因覆盖并不全面，少见病因里仅1例高钙血症性胰腺炎，没有自身免疫性胰腺炎[6]、胰腺癌导致的胰腺炎[7]等，有待今后进一步大样本、前瞻性设计的研究。

5 结论

入院时的疼痛部位对急性胰腺炎的病因有提示作用，有右上腹痛者提示为胆源性，其余非典型疼痛部位或无痛提示为特发性。全腹痛者多伴有腹膜炎且病情更严重。