自动弹力线痔套扎术治疗重度混合痔并直肠黏膜脱垂的临床效果分析

孙旭 徐孟 郭旭

（大连市中心医院肛肠科 辽宁大连 116000）

重度混合痔是肛肠科的常见病，在各类痔病中混合痔最严重，患者临床症状为肛门处肿物、疼痛、异物感、瘙痒等［1］。直肠黏膜脱垂是便秘形成的重要影响因素，也可称作直肠内套叠。重度混合痔并直肠黏膜脱垂较单纯混合痔治疗难度增加，且对患者生活质量影响非常大。目前，在患者对手术耐受情况下，临床主张通过手术治疗改善病情。传统外剥内扎术是治疗混合痔常用的一种术式，但术后肛门功能恢复慢且并发症风险高［2］。而混合痔的治疗目的不仅在于清除病灶，同时还需保护肛门功能、防止肛门形态被破坏［3］。 有研究表明［4］，自动弹力线痔套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH） 可通过套扎直肠黏膜促进局部坏死、脱落，对肛门功能影响较小。为进一步探讨RPH术的治疗效果，本次研究选择重度混合痔并直肠黏膜脱垂患者进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年1月至2016年12月间收治的132例重度混合痔并直肠黏膜脱垂患者为研究对象。诊断标准参考 《痔临床诊治指南》［5］，患者伴有排便出血、疼痛、脱出、黏液渗出等症状，结合肛门视诊、肛门直肠镜检查等确诊为重度混合痔。采用随机数字表法将132例患者分成观察组和对照组，每组各66例。对照组中女性31例，男性 35 例；年龄 33～72 岁，平均（48.62±8.64）岁；病程1～12 年，平均（5.93±2.75）年；痔核个数：2 个 6 例、3个37例、≥4个23例；不完全脱垂47例、完全脱垂19例；基础疾病：高血压病12例、糖尿病10例。观察组中女性32例，男性34例；年龄31～75岁，平均（47.79±9.85）岁；病程 1～13 年，平均（5.51±2.36）年；痔核个数：2个5例、3个39例、≥4个22例；不完全脱垂48例、完全脱垂18例；基础疾病：高血压病14例、糖尿病11例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≤75岁；（2）近1年内无痔病手术史；（3）至少有2个痔核；（4）术前尿常规、血常规、肝肾功能等均未见异常；（5）凝血功能良好；（6）术前肛门形态正常；（7）对手术耐受；（8）认知功能正常。排除标准：（1）合并肛瘘、肛周皮肤病变；（2）妊娠期、哺乳期、月经期妇女；（3）肛门狭窄；（4）肛肠癌变；（5）合并严重感染；（6）既往有精神疾病史、传染病史；（7）基础疾病控制欠佳。

1.3 方法 两组均于术前接受尿、血常规及血糖、血压、肝肾功能等检查。在术前一晚20：00后禁食，第2 d晨起后用开塞露灌肠，并对局部皮肤进行清洁。（1）对照组：行传统外剥内扎术。术前行骶管麻醉，选取截石位，利用浓度为0.2%的碘伏对其肛管进行消毒，将肛窥镜置入，并采用同样方法对肛管、下段直肠消毒。选取痔下端与黏膜交界部位行切口（“V”形），将核组织潜行剥离，达齿状线上约0.4 cm部位，将弯钳夹持于内痔基底处，实施内痔结扎处理，并对皮缘予以修剪，确保引流通畅。术后给予常规止血、抗感染治疗。（2）观察组：选用广州中达福瑞自动弹力线痔套扎吻合器【ZDFR-TZQ-05B型，许可批号：粤食药监械生产许20132442（补）号】行RPH术。选取截石位，经肛窥镜、指检等排除其他疾病，明确痔核脱垂以及分布情况。于扩肛后取适量润滑剂涂抹于肛窥镜上，并插入肛门，使痔上黏膜、痔核充分显露，利用0.2%碘伏对术区消毒。根据内痔自然界限对套扎区进行分布，操作者用左手将肛窥镜固定，利用右手固定套扎吻合器，明确直肠黏膜位置并对准，启动负压吸引装置，吸入部分痔核，持续时间控制为40 s左右，待负压为0.08 MPa后，向下方推弹力线胶圈，使其位于吸入痔核基底处，予以套扎处理。术者左手持推线管，朝后轻轻抽拉，使弹力线前端显露，右手持手术剪处理打结处，留4～5 mm，完成第一个套扎，后续套扎处理方法与上述相同。针对比较严重的脱垂性痔核，首先予以痔上黏膜交错套扎处理（3～4 个点），其次行痔块基底套扎（3～4 个点）。外痔处理按照患者具体情况行切口以及钝性分离，利用电刀止血，术毕取凡士林纱条塞入，并进行压迫固定。

1.4 观察指标 （1）手术疗效：参考《痔诊断和治疗指南》［6］，将手术治疗效果分为治愈、有效、无效三个标准，治愈：疼痛、脱出、大便出血等症状均消失，痔核彻底清除，肛门功能、形态正常；有效：临床症状有所改善，痔核较术前明显缩小，肛门功能正常；无效：患者治疗前后症状无改善。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。（2）肛门功能：利用肛门失禁评分（Wexner）量表［7］评估，内容包括干便、气体、稀便、生活方式改变、需衬垫，每项计0～4分，0分代表从未发生，1分表示很少发生，2分代表偶尔发生，3分表示常常发生，4分为总是发生，共计20分，分值越低表明肛门功能越好。（3）手术指标：记录两组手术时间、术中出血量、创面愈合时间、住院时间、术后疼痛评分，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法 （VAS）［8］评估，分值范围为0～10分，分值越高，疼痛越重。（4）随访6个月观察两组术后并发症发生率及复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理资料。计量资料以（）表示，组间比较用t检验；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用 χ2检验或连续性校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术疗效比较 两组治疗总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术疗效比较［n（%）］

2.2 两组手术前后肛门功能评分比较 在手术实施前，两组干便、气体、稀便、生活方式改变、需衬垫以及总分差异均无统计学意义 （均P＞0.05）；术后两组各项目评分均低于术前（均P＜0.05），观察组气体、生活方式改变、需衬垫评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前、后肛门功能评分比较（分，）

表2 两组手术前、后肛门功能评分比较（分，）

与对照组比较，*P＜0.05。

组别 时点 干便 气体 稀便 生活方式改变 需衬垫 总计观察组（n=66） 术前 3.42±0.12 3.25±0.19 3.23±0.31 3.42±0.10 3.10±0.31 16.42±8.75术后 1.64±0.07 1.69±0.31* 1.02±0.06 1.34±0.09* 0.64±0.12* 7.03±1.28*t 104.091 34.856 56.861 125.602 60.121 7.994 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组（n=66） 术前 3.41±0.16 3.24±0.21 3.23±0.25 3.42±0.13 3.09±0.29 16.40±8.53术后 1.71±0.09 1.73±0.23 1.01±0.05 1.38±0.06 1.53±0.16 7.64±1.75 t 75.233 39.388 38.875 115.751 38.264 8.825 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组手术指标比较（）

表3 两组手术指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 创面愈合时间/d 住院时间/d 术后疼痛/分观察组（n=66） 31.64±5.26 2.64±0.29 8.75±1.29 2.82±0.24 2.68±0.11对照组（n=66） 32.78±5.02 11.75±0.64 12.48±3.82 4.37±1.18 2.71±0.09 t 1.274 105.332 7.516 10.457 1.715 P 0.205 0.000 0.000 0.000 0.089

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］

图1 术前可见肛门肿物脱出伴出血

图2 RPH术后3 d

2.3 两组手术指标比较 观察组的术中出血量低于对照组，创面愈合时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间手术时间、术后疼痛评分比较，差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。 见表 3。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组有2例（3.03%）患者发生并发症，对照组为8例（13.64%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。出现并发症的患者予以对症处理后治愈。

2.5 两组复发率比较 术后随访6个月，观察组有 4 例（6.06%）复发，平均复发时间为（5.12±0.43）个月；对照组有6例（9.09%）复发，平均复发时间为（5.03±0.25）个月，组间复发率差异无统计学意义（χ2=0.433，P=0.511）。

2.6 附部分病例图片 见图1及图2。

3 讨 论

重度混合痔并直肠黏膜脱垂是痔病中比较严重的一种类型，目前临床治疗该病的术式较多，传统手术主张采用外剥内扎术治疗，这种手术方式虽然能取得一定疗效，但操作过程比较复杂，而且可增加肛管张力，导致并发症风险加大［9-10］。为了提高手术疗效，临床医师认为手术治疗不仅要将患者病灶清除，而且需最大限度减少对肛门功能的损害，以促进术后肛门功能恢复。与传统手术相较，RPH术能将肛管保留，并且能确保肛缘平整性，避免出现肛门狭窄［11-12］。

RPH术通过对局部套扎，将该区域的血流循环阻断，维持一定时长后可导致组织坏死、脱落，减少对肛门部生理解剖结构的损害，从而减少出血量，加速创面愈合［13-14］。另外，RPH术能将患者的皮桥、黏膜桥保留，既可以发挥其引流、减压功能，而且能促使皮肤张力减小，降低术后水肿风险。本次研究发现两组总有效率无差异，而观察组术中出血量、创面愈合时间、住院时间优于对照组，提示RPH能更好地控制术中出血量、促进创面愈合及缩短手术时间。

从两组肛门恢复情况而言，观察组术后肛门恢复效果优于对照组，具体表现为气体、生活方式改变、需衬垫评分及总分低于对照组，主要原因在于RPH术能通过弹力线、吸引管与扳机装置，在肛窥镜引导下，利用套扎器对准病灶，将负压装置启动且扣动扳机，便可准确套扎痔黏膜，整个手术过程对肛门功能影响小，而传统手术有剥离操作，给肛门功能带来不良影响。但有研究显示，RPH术对患者生活方式改变影响不大，这可能与纳入患者的年龄、是否合并基础疾病有关［15］，本次研究中已将基础疾病未得到有效控制的患者排除。观察组并发症发生率低于对照组，这或与RPH术对肛管、直肠结构影响较小有关。而两组6个月内的复发率比较无差异，表明这种术式对中期复发率影响不大，与于曦等［16］研究一致。

本研究通过将传统外剥内扎术与自动弹力线痔疮套扎术进行比较，认为后者具有如下优势：（1）弹力线环套经特殊高分子材料所制作，具备独特性能，能降低胶圈变质、老化等风险；（2）弹力线环套紧缩性良好，能促进痔血管闭塞，减少出血量；（3）弹力线套扎具有损伤小、微创等特点，操作简单，并发症少。本研究的局限性在于纳入病例数较少，且仅随访6个月，观察时间较短，未来将扩大样本量，延长随访时间进行更深入的研究。

综上所述，RPH术在重度混合痔并直肠黏膜脱垂中疗效显著，且对肛门功能恢复有促进作用，可减少对肛管的损害，术后并发症少，值得临床推广应用。