姑息性手术治疗Ⅳ期右半结肠癌的疗效及预后不良危险因素分析

丁海滨

（天门市第一人民医院普胸外科 湖北天门 431700）

结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，死亡率居恶性肿瘤的第二位［1］，由于其早期无明显的临床症状，且目前缺乏特异性及灵敏度高的检测方法，因此较多患者确诊时已处于Ⅳ期［2］，此时可能已无法开展根治性手术彻底清除转移灶，而采用新辅助化疗、自膨式金属支架等治疗技术能够在一定程度上改善患者预后［3-4］。但传统姑息性手术仍是此类患者的主要治疗方案，主要术式包括切除部分肿瘤组织的姑息性切除术、重在缓解症状的造瘘术及旁路术等。明确姑息性手术对患者的疗效及影响疗效的主要因素，对指导临床治疗晚期结直肠癌有一定价值。本研究回顾性分析97例Ⅳ期右半结肠癌患者的病历资料，旨在探讨上述问题，指导临床治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年1月至2016年6月本院收治的97例Ⅳ期右半结肠癌患者，开展回顾性分析。患者中男性56例，女性41例；年龄≥65岁53 例，＜65 岁 44 例；T1～T3期 40 例，T4期 57 例；N0～N1期74例，N2期22例；肝转移72例，肺转移14例，多处转移11例；肿瘤中高分化65例，低分化32例；术前梗阻37例，伴腹膜种植33例。本次研究获医院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情且签署同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）均通过病理检查、生化指标及临床表现明确为Ⅳ期右半结肠癌［5］；（2）难以有效开展 R0 根治性切除术，自愿接受姑息性手术治疗者；（3）临床资料完整。排除标准：（1）非初次治疗，术前已接受放化疗、靶向治疗及其它针对肿瘤的治疗方案；（2）手术失败者；（3）随访依从性不佳者。

1.3 治疗方法 患者中59例接受姑息性切除术，即切除部分肿瘤组织，并联合开展回肠横结肠一期吻合术；21例接受造瘘术，即于回盲部升结肠或回结肠造瘘；17例接受旁路术，即回肠横结肠端侧吻合术。37例术前梗阻患者均接受急诊手术。术后辅助治疗包括化疗及靶向治疗。所有患者均接受化疗，方案：5-氟尿嘧啶/叶酸+奥沙利铂方案（FOLFOX4）27例、卡培他滨+奥沙利铂方案（XELOX）39例、5-氟尿嘧啶+叶酸+伊立替康方案（FOLFIRI）31例。靶向治疗方案：32例接受贝伐珠单抗治疗，即先静滴贝伐珠单抗5 mg/kg，2 h内滴完，每2 w进行1次，滴完后行FOLFOX化疗方案。

1.4 随访方案 采用门诊及电话方式进行随访，前6个月每个月随访1次，此后至第2年末则每3个月随访1次，此后每6个月随访1次。随访截至2017年9月1日。患者生存时间起点为手术完成时间，终点为死亡时间或末次随访时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0处理数据。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比较采用Log-rank检验；预后不良的危险因素采用Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术效果分析 45例（46.39%）患者在术后30 d内发生需要内外科干预的并发症，包括19例切口裂开或感染，6例不完全性梗阻，呼吸系统感染13例，造瘘口感染2例，泌尿系统感染5例，经保守治疗后，上述并发症均好转。术后30 d内无死亡病例。

2.2 患者预后分析 97例患者均获得有效随访，随访时间2.0～48.0个月，中位随访时间11个月。随访期间79例患者死亡，18例存活。患者总体中位生存时间11.0个月，1年、2年、3年累积生存率分别为45.4%、24.7%、18.8%。

图1 97例行姑息性手术治疗Ⅳ期右半结肠癌患者的生存曲线

2.3 影响患者预后的单因素分析 T4分期、N2分期、肿瘤低分化、术前梗阻、伴腹膜种植、采用造瘘术或旁路术治疗、术后未接受靶向治疗、术前癌胚抗原升高是影响患者预后的危险因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.4 患者预后不良的多因素分析 纳入T分期、N分期、肿瘤分化程度、术前有无梗阻、是否伴腹膜种植、原发灶手术方案、是否接受靶向治疗、术前癌胚抗原是否升高为自变量，以不良预后为因变量，经Cox回归分析，T4分期、N2分期、术前梗阻、伴腹膜种植、术前癌胚抗原升高是患者预后不良的危险因素（OR = 2.535、2.111、3.474、2.667、4.685，均 P ＜0.05），术后接受靶向治疗是患者预后的保护因素（OR=-0.497，P ＜ 0.05）。见表 2。该模型系数的综合测试显示χ2=91.718，P＜0.001，提示模型拟合效果可靠。

3 讨 论

姑息性手术是Ⅳ期右半结肠癌患者的重要治疗方案，对缓解梗阻、出血、穿孔等症状，提升患者生存质量有一定价值［6］。本研究显示姑息性手术患者术后可见一定并发症，但均可经保守干预消退，同时患者1年、2年、3年累积生存率分别为45.4%、24.7%、18.8%，与钟世彪等［7］报道的结果相近，而明显高于邝江波等［8］报道中未接受手术治疗的Ⅳ期右半结肠癌患者的累积生存率，提示姑息性手术能够改善患者预后。

姑息性手术的具体术式需要根据患者全身状况综合确定，本研究结果提示手术方案对患者预后可能有一定影响：姑息切除术患者的累积生存率明显高于造瘘术或旁路术患者。这可能是因为造瘘术可使患者生活质量下降，且造瘘术与旁路术均未能切除病灶，因此难以有效改善原发肿瘤导致的腰骶部及腹部疼痛、肠道出血等症状，而姑息性切除尽可能多的切除了肿瘤，对肿瘤生长导致的并发症有更可靠的缓解作用［9］。但多因素回归分析并不能证实手术方案是患者预后的独立影响因素，可能是因为手术方案的确定与患者全身状况有关，其对患者预后的影响可能被其它因素掩盖。

表1 患者预后不良的单因素分析

表2 患者预后不良的危险因素分析

本研究结果显示，术前梗阻与腹膜种植均是患者预后的独立影响因素。杨景文等［10］报道伴梗阻的右半结肠癌患者预后较差，Kobayashi等［11］分析341例手术治疗的结直肠癌伴腹膜转移患者，发现其5年生存率仅为4.7%。术前梗阻可能导致肠管扩张，且肿瘤多较大，术中容易受压导致癌细胞脱落种植、血行转移等，同时肠梗阻还可影响患者进食及食物的消化吸收导致营养不良、免疫力下降等，上述因素均可能导致预后不良［12］。腹膜种植多为广泛播散，姑息性手术治疗不仅难以使患者生存受益，且手术打击还可能进一步影响患者的生存质量和免疫功能，故对此类患者可能需要谨慎手术。T分期、N分期、肿瘤分化程度也与患者预后直接相关，符合既往报道［13-1 4］结论。姚宏伟等［15］也认为缺少准确的治疗前TNM分期是治疗不佳的最主要原因，提示术前需要对患者进行有效的诊断分期。

癌胚抗原是重要的结肠癌分子标记物，陈鹏举等［16］报道显示其是结肠癌患者的独立预后因素，本研究则证实其也是影响姑息性手术治疗的Ⅳ期右半结肠癌患者预后的独立影响因素，这提示治疗前有必要检测该指标水平，以及时调整治疗方案。

此外，既往报道［17］证实术后化疗能够改善Ⅳ期结肠癌患者预后，这是因为姑息性手术治疗后，患者体内仍有肿瘤细胞残余，化疗有助于抑制肿瘤细胞的活性，使患者受益，因此本研究所有患者均接受术后化疗。本研究结果还提示联合开展靶向治疗能够进一步改善患者预后，国内外报道［18-19］也提示此类靶向治疗方案与化疗方案有一定协同促进作用，能够有效改善患者预后，因此对经济状况许可的患者，术后有必要积极引入此类治疗方案。

综上所述，本研究证实姑息性手术对Ⅳ期右半结肠癌有可靠的治疗作用，T4分期、N2分期、术前梗阻、伴腹膜种植、术前癌胚抗原升高是患者预后不良的危险因素，术后接受靶向治疗是患者预后的保护因素。上述结论对指导开展临床治疗有一定价值，但本研究纳入样本量较少且为回顾性研究，可能造成一定偏倚，使结果可靠性下降，需要后续研究补充。