保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗女性直肠癌患者的临床疗效分析

曾 涛

（松滋市人民医院肛肠科 湖北松滋 434200）

中低位直肠癌多主张以手术为主的综合治疗，其中全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision，TME）是目前较为常用的术式之一，有报道称其有助于降低局部复发率［1］，但TME术后患者仍多见排尿及性功能受不同程度的影响。本院自2009年开展了保留盆腔自主神经 （pelvic automic nerve plexus，PANP）的直肠癌根治术，鉴于现有文献对女性TME+PANP术后性功能及排尿功能的研究报道较少，现以2009年1月到2014年12月于本院收治的女性直肠癌为例，探讨TME+PANP和TME+非PANP术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月到2014年12月本院收治的71例女性直肠癌患者的临床资料，依据患者治疗时手术方式意向分为对照组 （非PANP 组，n=35）与观察组（PANP 组，n=36）。 所有患者均经病理确诊为直肠癌，一般情况耐受手术，术前均无排尿障碍及性功能障碍。对照组：平均年龄（51.21±8.02）岁；术前病程（13.80±5.73）月；肿瘤距肛缘距离（7.20±2.60）cm；肿瘤部位：直肠中段 18例，直肠下段 17例；Dukes分期：B期 11例，C1期 13例，C2期11例；病理组织学类型：乳头状腺癌6例，管状腺癌25例，黏液腺癌4例。观察组：平均年龄（50.82±7.51）岁；术前病程（15.59±6.22）月；肿瘤距肛缘距离（7.30±2.42）cm；肿瘤部位：直肠中段 17例，直肠下段 19例，Dukes分期：B期 12例，C1期 14例，C2期10例；病理组织学类型：乳头状腺癌5例，管状腺癌26例，黏液腺癌5例,两组患者上述一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行常规TME，手术注意：（1）直视下在骶前间隙锐性分离；（2）保持盆腔脏层筋膜的完整性；（3）直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 cm；（4）在脏层和壁层之间的界面以及自主神经干的内侧进行分离，保持脏层筋膜的完整，将Denonvillier筋膜与肿瘤一并切除。

1.2.2 观察组 行TME+PANP，手术操作要点：（1）保留腹下神经丛和腹下神经。于腹主动脉分叉处找到略呈三角形的腹下神经丛，并加以保护。（2）保留盆自主神经丛。两侧腹下神经丛达腹膜反折下方，即进入骨盆神经丛的后上角，沿骨盆神经与直肠固有筋膜之间仔细进行分离，显露出薄网状骨盆神经丛，将从其中部穿过出的直肠中动脉仔细切断，结扎，将骨盆神经丛与直肠完整分开。（3）保留盆内脏神经。沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离，保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经。（4）保留骨盆神经穿出支。沿骨盆神经前上角，前缘可清晰看见束状的传出神经向前进入骶骨膀胱韧带，应特别注意保护。

1.3 观察指标

1.3.1 术后1年局部复发率 基于血液学指标及影像学检查的结果，结合病理结果明确是否复发。

1.3.2 术后1年生存率 术后随访记录患者1年的生存状况，每3个月随访一次，随访方式为门诊复查随访及短信或者电话随访。

1.3.3 排尿功能 （1）于术后6个月对患者进行排尿功能评价［2］：1级为功能正常，无任何排尿功能障碍；2级为轻微排尿功能障碍，患者尿频或者尿量残留少于50 mL；3级为排尿功能障碍，残余尿量多于50 mL；4级是严重排尿功能障碍，患者出现小便失禁，需要进行治疗。（2）排尿功能障碍［3］：分为近期排尿障碍以及远期排尿障碍，前者指患者在术后1 w不能拔除导尿管自行排尿，后者指术后6 w不能自行排尿。

1.3.4 性功能 于术后3个月和术后1年分别对患者进行性功能评估［4］，性功能障碍的判断项目包括性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍、性交疼痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料用（n）表示，组间比较采用χ2检验、Fisher检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后1年局部复发率 观察组术后1年有1例复发，对照组无复发病例，组间差异无统计学意义（P=1.000）。

2.2 术后1年生存率 两组术后1年均无死亡病例，两组术后1年生存率均为100%。

2.3 排尿功能

2.3.1 术后排尿功能等级 术后6个月，观察组总体排尿功能情况优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表1 术后6个月两组排尿功能比较（n）

2.3.2 术后近期排尿功能障碍 对照组及观察组术后1 w存在排尿障碍的例数分别是8例、1例，两组差异有统计学意义（χ2=4.777，P=0.029）。

2.3.3 术后远期排尿功能障碍 对照组及观察组术后6 w存在排尿障碍的例数分别是2例、0例，两组差异无统计学意义（P=0.239）。

2.4 性功能

2.4.1 术后3个月性功能 对照组及观察组术后3月性功能正常的例数分别为13例、29例，两组差异有统计学意义（χ2=13.843，P=0.000）。

2.4.2 术后1年性功能 对照组及观察组术后1年性功能正常的例数分别为18例、32例，两组差异有统计学意义（χ2=11.956，P=0.001）。

3 讨 论

TME于1982年被提出［5］，其保肛率较高且局部复发率较低，目前TME成为治疗中低位直肠癌标准的手术方式［6］，但TME术后排尿障碍和性功能障碍的发生率仍较高［7］。随着现代直肠癌外科手术理念的发展，直肠癌手术治疗已不仅关注保肛成功率、局部复发率及长期生存率，患者术后生活质量的情况也越发受到关注，故如何在保证根治的前提下，最大程度地保留良好的排便、排尿及性功能是直肠癌手术治疗的研究方向［8-9］。

盆腔自主神经保留根治术由日本学者土屋周二等［10］于1983年提出，其目的是保留直肠癌患者的排尿功能和性功能。Maurer等［8］认为，在TME的基础上保护盆腔自主神经，可使传统直肠癌根治术后性功能障碍率从70%～100%降至30%以下，排尿障碍率从50%～60%降至20%以下。本研究中，观察组术后6个月的排尿功能总体情况优于对照组，显示了保留盆腔自主神经的优势。直肠癌根治术后膀胱后方空虚，膀胱失去支持而移位加之手术创伤等因素均可引起排尿障碍，本研究中两组在术后6 w的排尿障碍情况已无差异。此外，基于临床实践发现，若由上述原因所导致的排尿障碍多在术后3个月内恢复，若超出3个月后仍存在排尿障碍，则应考虑盆腔自主神经损伤所致。

术后出现性功能障碍的主要原因为术中患者自主神经功能损伤，减少其损伤对于患者术后泌尿系统、性功能恢复都具有重要的意义［11-12］，有研究认为，术中自主神经功能损伤可能因扩大手术范围以降低术后复发率的操作所致［13-14］，而在本研究中，术后3个月及术后1年的评价结果均显示观察组的性功能情况优于对照组，术后1年两组局部复发率相当，且术后1年生存率均为100%。TME较传统手术具有减少盆腔自主神经损伤的优点，并可有助于降低患者排尿功能障碍和性功能障碍的发生率，在此基础上结合PANP，进一步减少直肠癌患者术后的排尿功能和性功能长期紊乱的发生，在保证肿瘤根治的基础上提高了生存质量，与已有研究报道相符［15-18］。

基于本研究，可认为在熟练掌握 TME技术和盆腔自主神经的解剖关系后，在合理选择手术指征下应用TME+PANP术，可在保证女性直肠癌患者的根治效果的同时不增加术后1年局部复发率，亦可取得与TME手术相当的术后1年生存率，并可改善患者术后排尿功能和性功能，有助于提升患者术后的生活质量。