王乐一 陈喜雪
100034北京大学第一医院皮肤性病科 皮肤病分子诊断北京市重点实验室
患者男,60岁,因头皮肿物2年余,于2017年2月3日就诊。患者2年前右枕部外伤后头皮出现直径约2 cm的皮色肿物,头颅CT提示右侧头皮血肿,未治疗。之后该肿物逐渐增大,并出现红肿、破溃、流脓,无出血,就诊于某医院,考虑痤疮,予抗炎治疗,肿物稍变小,但未消退,并逐渐出现萎缩、硬化。患者9个月前在某医院行皮损病理检查,真皮内少许基底细胞样上皮细胞团块,未予处理。近1个月来肿物明显扩大,触碰后间断出血。自发病以来饮食、睡眠、大小便尚可,体重无明显变化。既往体健,否认系统性疾病史,否认家族成员类似疾病史,否认用药史及过敏史,否认原发性肿瘤史。
体检:一般情况良好,体温正常,全身浅表淋巴结未扪及肿大,系统检查及神经科检查未见异常。皮肤科检查:右枕部见一约5.0 cm×5.5 cm的红色斑块,中央有2.5 cm×3.0 cm坏死、结痂,质硬,挤压后无脓液、出血(图1),无明显压痛。初步诊断:肿瘤待查。实验室及辅助检查:血常规、生化全项、感染筛查、凝血功能检查均未见异常,胸部X线片、心电图、超声心动图无明显异常。头颅增强核磁共振:枕部中线偏右真皮及皮下占位,大小4.4 cm×4.3 cm,累及前方枕骨,考虑皮肤恶性肿瘤。皮损组织病理:真皮纤维组织增生,腺样及条索状异形上皮细胞增生,细胞中度异形,核呈空泡状,散在核分裂象(1个/mm2),浸润真皮深层以及表皮生长。免疫组化:角蛋白7(CK7)+++,癌胚抗原(CEA)+++,CK8/18+++,P40-,CK5/6-,核抗原(Ki67)20%。诊断:小汗腺导管癌(eccrine ductal carcinoma)。
治疗:2017年3月23日于我院神经外科行头皮肿瘤切除术、颅骨部分切除术及皮瓣转移修复术,手术顺利。术中切除皮损、颅骨组织病理:头皮真皮全层及皮下组织见异形肿瘤细胞不规则侵袭性生长(图2A),呈筛状、腺管状、条索状及实性巢片状浸润,伴间质纤维增生、硬化(图2B),符合小汗腺导管癌表现;肿瘤共2处病灶,大小分别为4.6 cm×4.5 cm×1.0 cm及1.4 cm×0.9 cm×1.2 cm,二者相距3.5 cm,可见神经侵犯(图2C);皮下淋巴结1枚可见癌转移;颅骨硬化纤维间质及骨组织内弥漫癌细胞浸润(图2D)。补充乳腺检查未见异常。补充免疫组化:AE1/AE3++++,波形蛋白+,CK5/6-,P120+++,P40-,CEA+++,CK7+++,CK8/18+++,CK20-,CD56-,Sy38++,SOX10-,Ki67 20%,CgA+/-,CD10-,平滑肌肌动蛋白-,P63-,S100-,GATA结合蛋白3+++,巨囊性病液体蛋白15(GCDFP⁃15)灶状阳性。患者术后恢复良好,定期门诊随访中。
讨论小汗腺癌是临床罕见的皮肤恶性肿瘤,目前尚无统一的分类标准[1]。小汗腺导管癌是极为罕见的小汗腺癌之一,至今仅有数十例相关报道[2],好发于中老年人,以头颈部和四肢多见。典型皮损为缓慢生长的坚硬斑块或皮下结节,呈浸润性生长,通常不伴有溃疡,但早期文献中也有继发溃疡的报道[3]。组织学特征:肿瘤位于真皮中下部,可浸润全层,常累及皮下组织;肿瘤细胞呈立方形,以巢状或条索状排列,明显向导管分化;细胞间质纤维化及胶原变性明显,有时呈硬化改变;肿瘤常浸润神经周围,也有血管和(或)淋巴管受累[4]。免疫组化分析提示,CK7、CK8、CK18、CK19和CEA阳性,也可不同程度地表达雌激素受体、孕激素受体、C⁃erbB⁃2、S100和GCDFP⁃15[5]。
图1 患者右枕部头皮红色斑块,中央坏死、结痂
图2 术中切除皮损、颅骨组织病理
本病进展缓慢,可发生淋巴结转移,累及骨组织的报道少见,既往国外曾报告1例小汗腺导管癌伴颈椎转移[6]。本例患者为中老年男性,慢性病程,临床表现为头皮单发的进展性坚硬斑块伴局灶性坏死,组织病理示真皮及皮下组织内条索状或实性巢片状中等异形肿瘤细胞浸润,真皮细胞间质纤维增生、硬化,免疫组化示AE1/AE3++++,CK7+++,CK8/18+++,CEA+++,符合小汗腺导管癌的特点。查阅CNKI、万方及PubMed数据库,未见颅骨受累的病例报道。
小汗腺导管癌需与其他类型的小汗腺癌相鉴别[7]。小汗腺腺癌好发于成人,也有发生于儿童的报道,常见于头颈或四肢,多为单发的实性或囊性结节,侵袭性强;不累及表皮,呈分叶状生长,偶见弥漫性生长或形成囊腔,肿瘤细胞有不同程度的有丝分裂和核异形性,因糖原丰富可出现特征性空泡样胞质。小汗腺螺旋腺癌好发于老年人,发病部位包括躯干、四肢,少见于头颈部,无特征性临床表现,主要依靠病变部位原先存在良性小汗腺螺旋腺瘤而诊断,免疫组化示CEA和上皮膜抗原阳性。乳腺来源的转移性腺癌主要发生于女性,可有不同的临床表现和类型,组织学上难以与小汗腺导管癌鉴别,乳房查体和影像学检查有助于提示其来源。目前尚未确立小汗腺导管癌的标准治疗方案,限局性小汗腺导管癌常选用广泛切除术。关于其预后的评价也存在争议[8],有学者认为小汗腺导管癌预后好且极少转移,但仍有报道超过50%的本病患者伴发淋巴结或内脏转移,后者最终导致死亡。限局性小汗腺导管癌的复发率高达70%~80%,因此本例患者的病情变化仍需密切随访。