认知行为疗法联合米氮平治疗脑卒中后抑郁疗效观察

李予春，李 强，冯砚国，程德君

(新乡医学院第二附属医院精神科，河南 新乡 453002)

脑卒中后抑郁是卒中后常见的并发症[1]，脑卒中急性期患者抑郁的发生率为24%～26%，表现为脑卒中后情绪低落、自卑、生活主动性降低，甚至有自杀倾向，对患者的预后极为不利[2]。米氮平为全球第1个去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)能和5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能抗抑郁药，对抑郁症疗效肯定，且不良反应少。本研究旨在观察米氮平联合认知行为治疗对脑卒中后抑郁患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年3月至2016年3月新乡医学院第二附属医院收治的脑卒中后抑郁患者86例，男40例，女46例，年龄41～72(50±3)岁。纳入标准：(1)符合脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)证实；(2)符合抑郁障碍诊断标准[4]。排除标准：(1)重性精神疾病；(2)有物质依赖及精神活性药物使用史；(3)有严重心、肝、肾等疾病。脱落标准：(1)治疗中不能耐受药物不良反应者；(2)对米氮平过敏者；(3)有严重的自杀行为或自杀倾向者；(4)患者及监护人自行要求退出本研究。按照其就诊时间随机将86例患者分为对照组和观察组，每组43例。对照组：男23例，女20例；年龄42～72(55.0±5.0)岁；受教育年限8～18(10.5±3.0)a；有抑郁障碍家族史5例，无家族史38例。观察组：男24例，女19例；年龄41～72(55.5±5.2)岁；受教育年限7～16(11.6±2.8)a；有抑郁障碍家族史6例，无家族史37例。2组患者的性别、年龄、受教育年限和家族史等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经新乡医学院第二附属医院伦理委员会审核同意，所有入组患者经监护人及患者本人知情同意。

1.2治疗方法患者均给予对症支持治疗，对照组患者给予抗抑郁药米氮平(山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字H20080101) 30 mg·d-1，睡前服用。观察组患者在对照组治疗基础上给予认知行为治疗，每周1次，每次1 h，共治疗6次。第1次：与患者相互自我介绍，建立良好的医患关系，告知本研究的安全性及可能的获益；第2次：为患者提供支持，引导患者谈论困扰的问题，发现其自动思维，承诺研究者愿意以最大的努力去帮助他解决问题；第3次：与患者审视和思考目前面临的处境，讨论自动思维，发现其不良认知；第4次：讨论应对自动思维及不良认知的方法，初步探讨应对方案；第5次：讨论具体的负性认知并制定具体的应对方案，并和患者一起讨论应对方案的可行性；第6次：获得患者的承诺，鼓励患者自己应对不良的自动思维并加以不断练习，做出相应的反馈。认知行为治疗由2名经过培训的高年资心理治疗师实施。治疗期间定期复查血常规、心电图、肝肾功能，监测生命体征及不良反应。

1.3疗效判定分别于治疗前及治疗2、4、6周后使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估患者抑郁程度，使用威斯康星卡片分类测验(Wsiconsin card sorting test，WCST)评估患者认知功能，主要包括患者的完成分类数、持续应答数、错误应答数与持续错误数。以HAMD评分减分率评定患者的临床疗效，减分率≥75%为痊愈，50%≤减分率<75%为显著进步，30%≤减分率<50%为进步，减分率<30%为无效。有效率=痊愈率+显著进步率+进步率。

2 结果

2.12组患者治疗前后HAMD评分比较结果见表1。治疗前2组患者HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、6周，2组患者HAMD评分均显著低于治疗前，且观察组患者HAMD评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗4、6周时HAMD评分均显著低于治疗2周，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗6周时HAMD评分均显著低于治疗4周，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后HAMD评分比较

注：与治疗前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05；与治疗2周比较cP<0.05；与治疗4周比较dP<0.05。

2.22组患者治疗前后认知功能比较结果见表2。治疗前2组患者WCST测验各项目评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周时2组患者WCST测验各项目评分与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周，2组患者持续应答数、错误应答数、持续错误数评分与治疗前比较均显著降低，观察组患者完成分类数评分与治疗前比较显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者完成分类数与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6周，2组患者完成分类数评分与治疗前比较显著增高，持续应答数、错误应答数、持续错误数测验评分与治疗前比较均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2、4周时2组患者WCST测验各项目评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗6周完成分类数评分与对照组比较显著增高，持续应答数、错误应答数、持续错误数测验评分与对照组比较均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后认知功能比较

注：与治疗前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05；与治疗2周比较cP<0.05；与治疗4周比较dP<0.05。

2.32组患者疗效比较治疗6周，对照组患者痊愈22例，显著进步3例，进步9例，无效9例，治疗有效率为79.1%(34/43)；观察组患者痊愈20例，显著进步7例，进步10例，无效6例，治疗有效率为86.0%(37/43)；观察组患者的治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=1.247，P<0.05)。

3 讨论

脑卒中后抑郁是一种与神经和精神均相关的疾病，其严重降低了患者的生活质量，给患者的家庭及社会带来了极为严重的负担；解决脑卒中患者认知功能障碍和抑郁情绪对提高患者生命质量大有裨益[5-6]。目前，脑卒中抑郁症发病机制尚未完全阐明，认为可能是多因素共同作用的结果，包括神经分泌物因素、躯体神经功能缺损、社会因素等[7]，其可能的发病机制为：(1)脑卒中对患者是一种应激，对身体机能、社会功能和心理产生影响，使其心理、生理状态平衡失调导致抑郁发作；(2)脑卒中损害情感调节中枢或神经传导通路，导致脑内多种神经递质失调，尤其是NE、5-HT和多巴胺功能失调，突触间隙含量明显下降，导致抑郁发生。米氮平是NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，通过阻断α2自身受体和异质受体，增强NE和5-HT传递，疗效肯定。认知行为治疗是公认的、有效的心理治疗方法，能使患者更快地认识到自身不正确的思维、情绪及行为，帮助其重建正确的思维、情绪及行为，提高认知功能，对自身评价明显增高，对周围及社会的评价趋向合理，自信心增强，走向社会的主动性增强。在抑郁障碍的个体化治疗中，认知行为治疗作用不可小觑，可帮助患者改善其不良认知，进而改变其生活质量。刘萍[8]研究发现，脑卒中是老年人的常见病与多发病，是人类致残率和病死率最高的三大疾病之一，脑卒中患者常常伴发心理障碍及行为异常，提示脑卒中后抑郁发病率较高。脑卒中后抑郁虽然发病机制不清，但及时给予有效的干预会起到很好的临床疗效，并能改善患者的生活质量[9-10]。张志英等[11]研究发现，脑卒中会对患者的认知功能产生影响。王昌权[12]及吕应春等[13]研究发现，米氮平联合行为治疗治疗脑卒中后抑郁的疗效较佳。

本研究发现，2组患者治疗2、4、6周HAMD评分均显著低于治疗前；治疗4、6周，2组患者HAMD评分均显著低于治疗2周；治疗6周2组患者HAMD评分均显著低于治疗4周；提示2种治疗方法均能改善脑卒中后抑郁症状，且抑郁症状随着治疗时间的延长明显改善。治疗2、4、6周，观察组患者HAMD评分显著低于对照组，说明米氮平联合认知行为治疗效果明显。2组患者治疗4、6周时WCST的持续应答数、错误应答数、持续错误数评分与治疗前比较均显著降低，提示2种治疗方法对脑卒中后抑郁患者的认知功能均有改善作用；治疗6周，观察组患者WCST的持续应答数、错误应答数、持续错误数评分显著低于对照组，完成分类数显著高于对照组，且观察组患者总有效率显著高于对照组，提示卒中后抑郁应用米氮平联合认知行为治疗的效果优于单纯米氮平治疗。

综上所述，米氮平联合认知行为治疗可以有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁症状和认知功能。本研究也存在一定的缺陷，如样本量小，干预时间只有6周，仅能反映短期疗效，因此，其结果还有待于大样本、长时间的干预随访研究予以进一步验证。