超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉在老年全髋关节置换术中的应用

何金乾

(南阳市第一人民医院麻醉科，河南 南阳 473000)

老年全髋关节置换术患者多数存在高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及呼吸系统疾病等多种并发症，且器官功能存在一定程度的衰退，因此，麻醉过程中存在一定的风险[1-2]。针对老年全髋关节置换术患者，临床常用喉罩全身麻醉，但患者术中血流动力学变化较大，术后疼痛严重，且并发症发生率较高[3]。近年来，随着麻醉技术的进步，区域麻醉及神经阻滞麻醉逐渐应用于老年全髋关节置换术患者，从而改善麻醉效果，降低患者术后并发症发生率[4]。本研究旨在探讨超声引导下腰骶神经阻滞联合吸入麻醉在老年全髋关节置换术患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年6月至2017年6月于南阳市第一人民医院行全髋关节置换术的老年患者为研究对象，病例纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)患者均行单侧全髋关节置换术，且首次接受治疗。排除标准：(1)并发严重的心、肾、肺等重要脏器疾病；(2)对所用麻醉药品过敏；(3)有神经系统疾病及精神疾病；(4)治疗依从性差。该研究共纳入行全髋关节置换术老年患者90例，根据麻醉方法将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组：男25例，女20例；年龄60～73(66.72±6.78)岁，体质量51～68(63.45±7.39)kg；疾病类型：股骨头缺血坏死14例，股骨粗隆间骨折13例，髋臼骨折11例，股骨颈骨折7例。对照组：男23例，女22例；年龄62～75(67.15±6.29)岁，体质量52～70(65.19±8.14)kg；疾病类型：股骨头缺血坏死16例，股骨粗隆间骨折12例，髋臼骨折10例，股骨颈骨折7例。2组患者的年龄、性别、体质量及疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签订知情同意书。

1.2麻醉方法

1.2.1对照组患者采取喉罩吸入麻醉。患者进入手术室后，建立外周静脉通道，输入乳酸钠林格液，监测心电图、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率及脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.03 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)3～4 μg·kg-1、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842)0.5～1.0 mg·kg-1、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg·kg-1进行麻醉诱导，采用七氟烷(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681)吸入(吸入气体中七氟烷体积分数为2%)、芬太尼25～30 μg·kg-1、顺式阿曲库胺2 mg·kg-1进行麻醉维持。

1.2.2观察组患者采取超声引导下腰骶神经丛阻滞联合喉罩吸入麻醉措施进行麻醉。患者取健侧卧位，选取第3、4腰椎旁4 cm作为穿刺点，常规皮肤消毒；将超声探头(2～5 MHz)与脊柱平面垂直，选用长轴平面外技术，将探头进行调整、移动，直至清晰显示第3～5腰椎的横突及腰大肌下方的图像，针尖紧靠探头进针，至腰神经丛后回抽连接针尾的注射器，无血液抽出后注入10 g·L-1利多卡因(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43021095)和2.5 g·L-1丁哌卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056441)混合液5 mL，待患者无不良反应后再注入利多卡因和丁哌卡因混合液20 mL；腰神经丛阻滞后，将超声探头置于髂后上棘与股骨大转子连线中点处，超声探头朝内下方向滑动，超声图像显示骶神经丛后，再采用平面外技术，注入利多卡因和丁哌卡因混合液5 mL，待患者无不良反应后再注入10 mL；腰骶神经丛阻滞20 min后，静脉滴注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1和芬太尼1 μg·kg-1进行麻醉维持；置入喉罩，术中七氟烷吸入麻醉(吸入气体中七氟烷体积分数为2%)，手术过程中保持患者自主呼吸，密切监测呼气末二氧化碳水平，必要时可辅助患者进行呼吸。

1.3观察指标(1)记录2组患者气管插管前(T0)、气管插管时(T1)、手术切皮时(T2)、假体植入时(T3)、切口缝合时(T4)、进入麻醉苏醒室后 15 min(T5)、进入麻醉苏醒室后30 min(T6)及进入麻醉苏醒室后45 min(T7)的HR、MAP及SpO2水平；(2)2组患者分别于术后2、4、6 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)进行疼痛评分；(3)记录2组患者的术后拔管时间、下床活动时间及出院时间；(4)2组患者分别于手术前及手术1 d后采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)对患者的智力和认知功能进行评估；(5)不良反应。

2 结果

2.12组患者HR、MAP及SpO2比较结果见表1。T0、T1时2组患者HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组患者T2～T7时的HR、MAP高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者T3～T7时的HR低于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)；T2～T7时观察组患者HR、MAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；T0～T7时2组患者SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者HR、MAP及SpO2比较

注：与T0时比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组患者术后VAS评分比较结果见表2。术后2、4、6 h，观察组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后VAS评分比较

2.32组患者拔管时间、下床活动时间及出院时间比较结果见表3。观察组患者拔管时间、下床活动时间及出院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者拔管时间、下床活动时间及出院时间比较

2.42组患者认知功能比较结果见表4。2组患者术前MMSE、MoCA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组患者术后MMSE、MoCA评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者手术前后MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义(P<0.05);观察组患者术后MMSE、MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者MMSE评分和MoCA评分比较

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.52组患者不良反应发生率比较观察组患者发生恶心、呕吐1例，呼吸抑制1例，咽喉疼痛1例，不良反应发生率为6.67%(3/45)；对照组患者发生恶心、呕吐2例，呼吸抑制2例，咽喉疼痛6例，不良反应发生率为22.22%(10/45)；观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.406，P<0.05)。

3 讨论

近年来，老年骨性关节炎、股骨头坏死及创伤性关节炎患者行全髋关节置换术的比率逐渐升高。老年患者常存在多种脏器功能衰退，且多伴有并发症，因此，老年患者围术期麻醉风险增加[5]。传统的静脉全身麻醉不能对手术区域的传入神经进行阻断，因此，可导致患者血流动力学的变化，且术后患者呼吸功能恢复较慢，疼痛较强烈[6]。临床研究显示，全身麻醉手术患者术中均会存在血流动力学指标的明显变化，且患者术后疼痛状况较重[7]。因此，探讨能够改善患者术后状况，进而改善患者预后的麻醉方式成为临床研究的重点。神经阻滞能够实现对手术区域神经的麻醉，阻断传入神经的痛觉传导，从而显著降低手术对患者的影响[8]。多项研究显示，腰骶神经丛阻滞麻醉对患者的血流动力学影响较小，患者术后疼痛较轻，呼吸功能恢复较快[9-10]。近年来，随着超声技术在麻醉科的广泛应用，超声神经定位已经成为神经阻滞麻醉过程中应用较多的技术。通过超声技术对神经进行准确定位，实现准确阻滞，降低术后患者的疼痛程度[11-12]。

HR、MAP及SpO2是常用于评估患者血流动力学的指标，老年全髋关节置换术患者麻醉后，会出现HR、MAP及SpO2水平的改变，良好的麻醉应该能维持患者术中HR、MAP及SpO2稳定，此外，还能改善患者术后疼痛和预后状况，缩短康复时间。超声引导下神经阻滞联合吸入麻醉通过对局部传入神经的阻滞麻醉，从而显著减少了对患者机体的刺激，降低了痛觉传导，从而确保了患者血流动力学的稳定性[13]。本研究显示，超声引导下神经阻滞联合吸入麻醉对于老年全髋关节置换术患者血流动力学的稳定性良好，患者HR及MAP恢复较快，明显优于喉罩吸入麻醉。

VAS评分是用于评估老年患者全髋关节置换术后疼痛状况的指标，通过麻醉措施，能够改善患者术后的疼痛状况，本研究结果显示，术后2、4、6 h，观察组患者VAS评分低于对照组；说明超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉可显著减轻术后患者的疼痛。

拔管时间、下床活动时间及出院时间是评估患者术后恢复情况的常用指标，术后恢复时间越长表明患者术后康复效果越差。本研究结果显示，观察组患者拔管时间、下床活动时间及出院时间均短于对照组；说明与喉罩吸入麻醉相比，超声引导下神经阻滞联合吸入麻醉更有利于患者术后恢复。

MMSE及MoCA评分常用于评估患者的认知功能，外科手术患者由于麻醉药物的应用，术后会存在短暂的认知功能障碍[14-15]。本研究结果显示，2组患者术后MMSE、MoCA评分低于术前，观察组患者术后MMSE、MoCA评分高于对照组；外科手术后患者存在认知功能障碍，说明与喉罩吸入麻醉相比，超声引导下神经阻滞联合吸入麻醉对患者的认知功能影响较小。

此外，在对麻醉安全性方面研究中发现，超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉在老年全髋关节置换术中的麻醉不良反应发生率较低。

综上所述，超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉在老年全髋关节置换术中的应用效果良好，能够显著减轻患者的疼痛，改善患者术后认知功能，促进患者恢复，且不良反应较少。