肱动脉穿刺在经皮冠状动脉介入治疗术后并发症的预防及处理研究

徐彦成 刘祎秀

【摘要】目的 探讨冠脉介入治疗中肱动脉穿刺拔管术后的常见并发症处理、预防措施，以降低肱动脉穿刺并发症发生率。方法 回顾性分析我院2014年6月至2017年6月共经肱动脉入路行冠脉造影检查或经皮冠状动脉介入治疗患者80例的临床资料，对比术后肱动脉分别压迫止血5分钟（n=22）、15分钟（n=30）、30分钟（n=28）患者的临床资料，分析肱动脉穿刺常见并发症、形成原因、处理方法及预防措施。结果 80例患者中，肱动脉压迫5分钟组患者并发症最多，其中局部血肿9例，假性动脉瘤1例，正中神经损伤1例；压迫15分钟组患者，局部血肿2例；压迫30分钟组患者，局部血肿2例。与肱动脉压迫5分钟组患者相比，肱动脉压迫15分钟组患者并发症发生更少，差异有统计学意义（P<0.05）；與压迫30分钟组患者相比，压迫15分钟组患者并发症发生率相当，差异无统计学意义（P>0.05）。经相应对症处理后，所有患者均术后恢复。结论 局部血肿为肱动脉穿刺常见并发症，术后伤口压迫15分钟再行局部加压包扎，可显著减少并发症发生率。熟悉肱动脉解剖结构、规范肱动脉穿刺及压迫止血技术、严密动态观察患者术后患肢情况，可以降低肱动脉穿刺并发症的发生。

【关键词】肱动脉穿刺；并发症

【中图分类号】R459 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.09..02

随着我国人口老龄化加剧及人民生活水平日益提高，冠心病发病率逐年升高[1]，经皮冠状动脉介入治疗作为诊治冠心病的重要手段，在临床中的应用日益普及。对多数患者来说，桡动脉入路和股动脉入路可基本满足冠脉介入治疗的需要，但近年临床中常见到部分患者因桡动脉过细且易出现痉挛，Allen试验阳性，雷诺现象[2]，髂总动脉存在闭塞、主动脉夹层、主动脉瘤[3]，或桡动脉、股动脉入路所经途径血管存在畸形、狭窄或闭塞等原因而无法进行桡动脉及股动脉穿刺[4]。尤其目前越来越多的患者需要二次甚至多次介入治疗，桡动脉闭塞的发生率较以往增高。股动脉入路虽然穿刺成功率较高，易于操作，但术后卧床时间较长，部分患者难以耐受，且护理相对困难[5]。此外，部分冠心病患者冠脉血管为闭塞病变，介入治疗时需行对侧造影，穿刺左侧桡动脉、股动脉，使介入操作极为不方便。鉴于以上种种原因，肱动脉穿刺不失为一种良好的选择[6]。但肱动脉穿刺术后并发症发生率较高，如局部血肿、假性动脉瘤形成、正中神经损伤等[7]。目前有关肱动脉穿刺术后并发症的文献报道较少，且对并发症的处理方法无统一结论。本文探讨了冠脉介入治疗中肱动脉穿刺拔管术后的常见并发症处理及预防措施，为肱动脉穿刺并发症的预防、处理提供临床依据，以降低肱动脉穿刺并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年6月至2017年6月共80例经肱动脉入路行冠脉造影检查或经皮冠状动脉介入治疗患者的临床资料，对比术后肱动脉分别压迫止血5分钟（n=22）、15分钟（n=30）、30分钟（n=28）患者的临床资料，详见表1。

其中，男44例，女36例；年龄42～74岁，平均年龄（67.06±8.54）岁；单纯冠脉造影术16例，经皮冠状动脉成形术64例；其中36例患者曾行冠脉介入术引起桡动脉闭塞，20例患者桡动脉血管畸形，16例患者桡动脉痉挛穿刺不成功，8例患者髂总动脉有中度狭窄而无法选择股动脉入路。所有患者均选择肱动脉穿刺入路实施手术。

1.2 方法

1.2.1 肱动脉穿刺方法

患者取仰卧位，常规消毒铺巾。右上肢外展，掌心向上，肘关节过伸外旋位。右上肢肘下垫高，便于触及肱动脉搏动，寻找最佳穿刺点。穿刺点选择在肘关节上端1～2 cm处，左手拇指触及肱动脉走形后，取搏动最强点为穿刺点，2%利多卡因局麻后采用桡动脉穿刺针倾斜30～45°沿肱动脉走向向近心段方向，采用单壁穿刺技术，即肱动脉前壁穿刺法刺入，进针缓慢尽量不要穿透肱动脉后壁。针尾喷血流畅时置入导丝，然后置入鞘管。穿刺时注意避开浅静脉，避开神经，穿刺时注意询问患者有无手指麻木，避免损伤神经。

1.2.2 肱动脉鞘管拔出及包扎方法

单纯冠脉造影患者手术结束后即可拔出鞘管，行冠脉成形术患者于术后4小时拔出鞘管。将一块无菌敷料横向三等分折叠，然后纵向三等分折叠成小方块状，置于穿刺点稍上方，以确保压迫点在血管穿刺点，对照组压迫5分钟，治疗组分别压迫15分钟、30分钟。然后使用弹力绷带加压包扎，加压包扎12小时后拆除弹力绷带。包扎后注意动态观察患者穿刺点有无渗血、血肿，上肢有无肿胀、紫绀，患者有无手指麻木等不适。

1.3 统计学

采用SPSS 22. 0统计软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肱动脉压迫5分钟组（n=22）患者并发症最多，其中局部血肿9例，假性动脉瘤1例，正中神经损伤1例；肱动脉压迫15分钟组（n=30）患者，局部血肿2例；肱动脉压迫30分钟组（n=28）患者，局部血肿2例。与肱动脉压迫5分钟组患者相比，肱动脉压迫15分钟组患者并发症发生更少，差异有统计学意义（P<0.05）；与肱动脉压迫30分钟组患者相比，肱动脉压迫15分钟组患者并发症发生率相当，差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。

15例并发症患者中，局部血肿发生率最高，共13例；假性动脉瘤患者1例；正中神经损伤1例。局部血肿多发生于术后1～3 h，表现为患肢肿胀、疼痛，前臂为著，伴有前臂局部张力增高。患者出现局部血肿后，应立即用血压计袖带缠绕上臂，尽量靠近近心端。以200 mmHg的压力阻断上臂及前臂血流。随后撤除原有绷带，尽量将血肿局部的渗血由伤口挤出，减轻局部张力。将一块无菌敷料横向三等分折叠，然后纵向三等分折叠成小方块状，置于穿刺点稍上方，以确保压迫点在血管穿刺点，按压穿刺点15～20分钟，再使用弹力绷带加压包扎，患者疼痛剧烈或难忍，可给予强痛定肌肉注射。同时监测臂围变化，以了解血肿有无加重或缓解。若出现骨筋膜室综合征，尽早行外科切开，减轻局部张力，避免出现患肢或局部肌肉坏死。患者出现张力性水泡时，要保持创面完整干燥，避免感染。对于出现张力性水泡的患者，应注意保持创面无菌，尽量避免水泡破裂，水泡较大或局部张力较高者，可使用无菌注射器将水泡液抽出，操作时注意保持创面完整，每日局部碘伏消毒1～2次。水泡皮破裂创面暴露后应注意保持无菌，局部可使用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏，使用无菌敷料保护创面，隔日换药直至创面愈合；必要时可使用多磺酸粘多糖乳膏促进血肿吸收。患者出现假性动脉瘤后，可先采取压迫法尝试将瘤口压闭，必要时超声下精确定位瘤口压迫，以提高成功率。压迫无效可在超声引导下注射凝血酶栓塞治疗。不适于凝血酶栓塞治疗或栓塞无效者可考虑外科切除手术治疗。对于神经损伤的患者，正中神经支配前臂旋前，屈腕、屈指、屈拇及拇指外展活动，感觉方面供应桡侧三个半手指皮肤，因此损伤早期可做屈指动作检查[8]。发生正中神经损伤时可给予硫酸镁外敷减轻血肿，口服甲钴胺等营养神经类药物治疗，同时配合康复理疗，正中神经损伤一旦确诊，尽早争取一期修复，争取最大限度的恢复。

3 讨 论

随着冠心病发病率逐年升高，经皮冠状动脉介入治疗作为诊治冠心病的重要手段，使更多的患者获益。由于部分患者存在桡动脉或股动脉穿刺禁忌症，肱动脉穿刺不失为一种良好的选择。与桡动脉相比，肱动脉血管直径较粗，对合并外周动脉硬化的老年人，肱动脉穿刺成功率高，操作器械相对方便；与股动脉穿刺相比，肱动脉穿刺术后仅需单臂制动，患者活动较为方便，无需卧床，对于高龄、高栓塞风险及合并心功能不全的患者较为适用[9，10]。文献报道，肱动脉穿刺术后并发症发生率约为11%，如局部血肿，假性动脉瘤形成，局部神经损伤等，严重并发症（如：骨筋膜室综合症）发生率为1.7%[11-12]。

本研究80例患者中，肱动脉压迫5分钟组患者并发症最多，且存在严重并发症。与肱动脉压迫5分钟组患者相比，肱动脉压迫15分钟组患者并发症发生更少，差异有统计学意义；与压迫30分钟组患者相比，压迫15分钟组患者并发症发生率相当，差异无统计学意义。同时，术后压迫止血15分钟组患者未出现神经损伤及假性动脉瘤形成。提示局部血肿为肱动脉穿刺常见并发症，肱动脉穿刺术后对伤口常规压迫15分钟再行局部加压包扎，可显著减少并发症发生率。

通过对本文并发症的总结分析，可从以下几点预防肱动脉穿刺并发症的发生：①严格把握肱动脉穿刺适应症，肱动脉穿刺不是首选，仅在桡动脉闭塞或穿刺失败后或逆向造影选择，特别肥胖者不宜肱动脉穿刺因其术后压迫止血难以起效。②掌握肱动脉穿刺部位及方法，位置过高过低均不利于有效压迫止血，穿刺时注意避开浅静脉及神经。正中神经在上臂无分支，与肱动脉伴行，多次反复穿刺可增加术后血肿形成或神经损伤机会。所以应采取单壁穿刺技术，不要穿透肱动脉后壁，同时要避免反复穿刺。③鞘管拔出后注意精确定位压迫血管穿刺点，注意压迫时间及力度足够，用弹力绷带加压包扎应覆盖上臂1/2至前臂1/3处，嘱患者制动右上肢，防止压迫位置变动。④患者患肢出现血肿及时处理，应用血压计阻断血流，挤出血肿的血后，再次加压包扎，可明显降低严重并发症出现。⑤术后严密观察患者右上肢状态，观察有无血肿、疼痛、出血，有无手指麻木及活动障碍，绷带拆除后听诊穿刺点有无杂音。

熟悉肱动脉解剖结构、规范肱动脉穿刺及压迫止血技术、严密动态观察患者术后患肢情况，是降低肱动脉穿刺并发症的重要因素。并发症一旦出现，及时有效地处理是减轻患者痛苦、避免不良后果的关键。

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本文编辑：吴宏艳