护士对患者非计划性拔管心理体验的质性研究

方登星，董翠萍

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸外科，湖北 武汉 430030)

非计划性拔管是指未经相关医护人员许可，由于患者或其他医护人员等原因造成的管道脱落[1]，是医院内发生率较高的护理不良事件[2]。非计划性拔管会导致严重的并发症，如尿道损伤、吻合口瘘、缺氧、呼吸衰竭和上呼吸道损伤等[3-4]，对患者造成损伤的同时，可引起院内感染、延长住院时间、增加治疗费用、扰乱治疗计划、增加护理人员的工作量、引起医疗纠纷和医患矛盾等，严重者甚至危及患者生命[5]。目前，非计划性拔管的研究主要集中在原因分析和应对措施方面，对护士心理体验的研究并不多见。为此，本研究旨在了解护士对非计划性拔管的心理体验，帮助护理管理者更好地掌握护士的心理状况，及时发现其存在的心理问题，从而采取针对性的干预措施，完善相关管理制度，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年2月，采取目的抽样法选取武汉市某三级甲等综合医院经历过患者非计划性拔管的15名护士为研究对象，均为女性，年龄23～35岁，平均(28.6±3.69)岁；工作年限1～15年，平均(7.0±4.21)年；学历：硕士1名，本科14名；职称：主管护师3名，护师7名，护士5名，具体情况见表1。纳入标准：工作满1年及以上的注册护士；知情同意并自愿参与本研究；接受录音访谈。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止[6]。

表1 研究对象的一般资料(N=15)

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究采用现象学研究方法里的Husserl方法，试图描述呈现的经历不加解释，描绘真实的世界[7]。采用半结构式、个体深入访谈的形式收集资料，以资料信息达到饱和，不再有新主题出现为止。研究者与受访者约定好时间，避免影响受访者的正常工作。访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。根据受访者的意愿和研究需要，选择访谈地点，本研究中的访谈在自然场景中进行，如在病区小教室等。整个访谈全程同步录音，边仔细倾听边仔细观察受访者的情感和表情变化，做好笔录。根据研究目的、既往文献，制订访谈提纲，在访谈过程中，研究者根据访谈提纲指引和受访者实际情况，对提问顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问，不对受访者施加任何诱导或干预，对受访者的任何语言予以尊重，不加评判。每次访谈持续约30～50 min，访谈主要围绕以下问题展开：(1)当您得知患者非计划性拔管时，您的第一反应是什么？(2)事件发生后，您的情绪是怎样的？发生了什么变化？(3)您觉得这件事情发生后，您的工作和生活有什么变化？(4)您认为患者非计划性拔管的原因是什么？(5)您认为有什么方法可以预防患者非计划性拔管？(6)事件发生后医院对您有什么处理？您认为合理吗？(7)事件发生后，您对自己职业的看法有改变吗？(8)您觉得在这类事件的管理方面有哪些需要改进的地方？

1.2.2 资料分析 访谈结束48 h内将录音资料转化为文字。资料分析借助NVivo 8.0软件，采用Colaizzi的现象学7步分析法进行分析[8]:(1)仔细阅读所有访谈记录；(2)分析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)返回受访者处求证。研究者对资料分析的结果进行归纳和总结，并穿插自己的观点，最终得到本次研究的主题。

2 结果

护士对非计划性拔管的心理体验可以归纳为2个类属8个主题，类属一：情绪体验，即害怕、内疚、惊慌无措、紧张；类属二：认知体验，即非计划性拔管的原因、非计划性拔管可以预防、对职业认知的变化、对处理非计划性拔管的意见。

2.1 类属一：情绪体验

2.1.1 主题1：害怕 非计划性拔管作为不良事件，发生后每个医院或科室都会有相应的惩罚措施：领导的批评、会议的通报、绩效的扣除，而非计划性拔管发生后随之而来的惩罚常常是护士最害怕的。护士B：“我怕领导批评我，怕同事觉得我工作能力不够，听一起上班的老师说，要上报不良事件(非计划性拔管)到护理部，还要全院通报批评。”护士H：“非计划性拔管要作为不良事件上报，要去护理部陈述事情经过并提出整改意见，还要大会小会通报批评，会影响科室评先进，还会扣领导的绩效。”护士E、F、I：“害怕承担责任。”

2.1.2 主题2：内疚 非计划性拔管发生后，对于管道再次置入给患者造成的痛苦和经济损失，有些护士会感到内疚，她们认为事情的发生是由于自己工作没有做好、没有观察到位、没有及时阻止患者拔管。护士F：“我要是多去看看他，说不定在他拔管的时候就能够发现了，我就能阻止他了。”护士K：“虽然跟他宣教过很多次预防脱管，也有家属陪护，但是我还是内疚。”护士L：“心里还是不好受，总想着为什么是在我的班上发生这样的事，说明还是我做得不够好。”

2.1.3 主题3：惊慌无措 有些工作年限短、工作经验不足的护士面对非计划性拔管的发生常惊慌无措，她们不知道该怎么处理，不知道怎样继续接下来的工作。护士B：“我才上班第一年，以前都没有遇见过这样的情况，不知道该怎么办，心里很慌。”护士I:“第一次碰到这样的事，感觉手足无措，不知道怎么办。”护士A：“之前也遇到过这样的事，但是有老师一起帮忙，这次是自己一个人面对，觉得自己像个傻子。”护士N：“当时大脑一片空白，腿都是软的。”

2.1.4 主题4：紧张 经历了非计划性拔管，护士担心这样的事情还会发生，她们不断地提醒自己，提醒患者，希望通过自己格外的关注能减少类似事件的发生。护士C：“上班时很紧张，不放心，怕患者又自己拔管。”护士M：“总想起这件事，心里提醒自己以后一定要注意，上班的时候会不停地去看患者，恨不得就坐他旁边。”护士J：“我很紧张，患者没有家属在旁边陪护，我把患者的手约束起来了。”护士N：“我再看到他的时候，就会想起这件事，就要再去跟他强调一遍预防脱管，患者都说我太紧张了。”

2.2 类属二：认知体验

2.2.1 主题1：非计划性拔管的原因 通过访谈，护士们也总结了非计划性拔管发生的原因：患者对置管感到不舒服、对置管的重要性认识不足、对病情感到绝望；护士及家属观察不到位；管道意外脱出。护士J：“气管插管那么粗的管子插在嘴里面，又不能讲话，想想都觉得难受。” 护士D：“患者自己拔了管子后还跟我说对不起，他不知道这个管子很重要。” 护士F：“还没拔管的时候，患者说这样天天受罪还不如去死。” 护士J：“家属陪护的时候睡着了，我当时要是多去看看他，说不定就能阻止他拔管了。” 护士O：“患者当时意识不是太清楚，觉得脖子上有个东西很不舒服，用手去抠了一下，不小心把颈静脉置管拔了。”

2.2.2 主题2：非计划性拔管可以预防 受访的护士认为，合理分配护士人手、加强对患者及家属的宣教、对烦躁不配合的患者给予适当的镇静和约束、注重心理护理是预防非计划性拔管的重要措施。护士K：“监护室那么多患者，就我们几个护士，上个厕所一会儿没看住他，他就拔管子了。”护士F：“对患者和他家属的宣教还是不到位，要多次反复提醒才行。” 护士 M：“患者太烦躁了，几个人都摁不住，要是之前能给他适当的镇静治疗就好了。”护士D：”要多跟插管的患者沟通，让他不要有那么大的思想负担。”

2.2.3 主题3：对职业认知的变化 在经历患者的非计划性拔管后，护士大多对职业角色的认知有不同程度的改变，对护士职业产生恐惧感，工作热情减退。护士B、D、I、N提及“抑郁”、“不想上班”、“对自己失望”；护士C、K、F、L、O提及“好累”、“疲倦”、“没意思”；护士A、E、G、H、J、M提及“怀疑自己是不是不适合当护士”、“上这么久的班，怀疑自己是不是能力太差”。

2.2.4 主题4：对处理非计划性拔管的意见 在医院对患者非计划性拔管的处理中，护士认为责任划分不明确、对护士心理关注太少、给予的压力太大。护士A：“患者家属就在旁边都没看见患者拔管，为什么把责任都推给我。”护士E：“当天上班的又不止我一个人，凭什么就找我。”护士M：“他(非计划性拔管患者)不是我的管床患者，就因为我比管床护士的年资高就找我。”护士B、F、J都提到：“没有人来关注护士的心理，护士需要心理疏导。”护士H、K、N提及：“发生这件事(患者非计划性拔管)后，我自己压力也很大啊，被批评了还要做事件汇报，头发都掉了好多。”

3 讨论

3.1 疏导患者非计划性拔管导致护士产生的负性情绪的必要性 患者非计划性拔管导致护士产生的害怕、内疚、惊慌、紧张等负性情绪不仅对护士本人产生影响，同科室的其他同事也会受到相关影响。负性情绪会影响护士工作的积极性、主动性，打击其工作的自信心，工作时精力分散、注意力不集中，影响工作效率。有研究[9]显示，如果护士的负性情绪不能得到有效调适，不仅直接影响护理服务质量，而且会导致护理人员选择离职来逃避问题。因此，协助护士采取有效的措施来释放和调节非计划性拔管带来的负性情绪很有必要。

3.2 加强护士工作责任心 本次研究结果显示，护士认为患者非计划性拔管的发生原因包括两个方面，一方面是外部原因，如患者的意识不清楚、家属没有认真陪护等；另一方面是内部原因，如自己的工作没做好、没有巡视到位等。本次访谈中，多数护士能客观地分析患者非计划性拔管的发生原因，认为两种原因都存在，承认自己工作中的不足，并希望自己以后的工作能够更加谨慎；也有少数几位护士在谈到患者非计划性拔管的原因时，淡化了内部原因，更加强调是别人的原因。护士的这种态度反映出她们对责任的回避，害怕承担责任而表现出的自我保护。因此，护理管理者要加强对护士工作责任心的培养，追究责任时要注意方式、方法，而不是一味地批评、惩罚。

3.3 积极预防非计划性拔管 预防患者非计划性拔管不仅仅是护士的责任，还需要患者、患者家属、医生等多方的协同配合。本次访谈结果显示，护士提出了一些预防患者非计划性拔管的措施，如增加护士人手、加强对患者及家属的宣教、合理地应用镇静与约束、加强对患者的心理护理等。因此，医院应分析患者非计划性拔管的发生原因，建立有效预防患者非计划性拔管的机制，医、护、患共同努力，加强对非计划性拔管的预防意识，多方联合采取针对性措施，避免患者非计划性拔管的发生。

3.4 协助护士正确认识护理职业 本次研究结果显示，大多护士经历患者非计划性拔管后对职业的认知都发生了不同程度的改变，如对职业产生恐惧感、热情减退、倦怠、怀疑等。这种职业认知的改变不仅影响护士的工作热情和效率，对护理服务质量及患者安全也存在一定影响，护士本人和护理管理者都应予以重视。因此，患者发生非计划性拔管后，护士应努力调整自身心态，分析原因，主动寻求心理疏导；医院也应对相关护士进行必要的心理干预，帮助其摆脱消极情绪，积极投入工作。

3.5 听取并接纳护士对管理者的意见及建议 本次研究结果显示，对于医院处理患者非计划性拔管相关责任人的措施，护士有多种意见，如认为医院对于患者非计划性拔管事件的责任划分不明确、对护士心理关注太少、给予的压力太大等。因此，对于患者非计划性拔管的发生，护士要敢于面对自己的责任，不推卸、不回避，在以后的工作中注意风险防范意识的培养；管理者首先要认真听取相关护士的汇报，了解事情的发生经过，而后再进行合理的责任划分，同时鼓励护士从相关事件中吸取教训，提高自己处理临床突发事件的能力。护理管理者除了要关注发生非计划性拔管的患者，还需对相关护士的心理状况予以关注，事情发生后解决问题的重点不在于惩罚，而在于对护士以后的工作有警醒作用，要在医院范围内建立相互借鉴、相互警醒的 “错误共享” 文化， 提高护理人员对此类事件的防范意识， 以减少或避免非计划性拔管的发生[10]。本次研究中，护士对临床管理上也给出了一些建议，如加大对患者及其家属的宣教力度、医护建立有效的沟通、转变处罚批评模式、必要时多配备护理人员等，管理者应该听取护士的心声，合理采纳。

4 小结

本次研究探讨了护士对于患者非计划性拔管事件的心理体验，包括产生的情绪体验、对职业认知的变化以及护士在事件中的心理需求等，分析了护士总结的患者非计划性拔管的原因，并提出了自己的意见和建议，为护士正视自己的心理体验、寻求心理疏导，管理者建立健全完善的心理干预机制提供了依据。