江门市基层医疗机构消毒管理的风险评估

杨玉芳，练丽祯，黄凤娟，陈敏珊，李占裕，梁晓康

(1 江门市疾病预防控制中心，广东 江门 529000； 2 江门市中心医院，广东 江门 529000)

清洁消毒是预防医院感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价医院消毒设备运转是否正常、消毒剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段[1]。疾病预防控制中心(CDC)通过定期消毒质量监测，掌握医院、诊所等单位的消毒质量，促进消毒质量的提高，减少医源性感染的发生。基层医疗机构数量多，职能覆盖基本医疗和公共卫生服务，是CDC开展消毒监测的重点部门。本研究采用风险评估方法，对基层医疗机构消毒管理中的各项目进行风险识别，以期探索消毒管理工作新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过分层抽样法，抽取江门市蓬江区、江海区70所开展静脉注射和/或口腔诊疗的基层医疗机构，机构类型覆盖县级医院、乡镇卫生院、村卫生站及个体诊所等。

1.2 研究方法

1.2.1 基线水平调查 2016年4—9月，采用现场考察和问卷调查方式，依据《基层医疗机构医院管理基本要求》[2]及相关规范和标准，设计标准化调查表。由经过统一培训的调查人员现场考察并记录基层医疗机构医院感染组织管理和消毒灭菌软硬件设施建设情况，询问和查阅资料收集基层医疗机构一般情况、医院感染组织管理、消毒器械配备、手卫生设施、医疗废物处理及污水管理等情况。

1.2.2 消毒质量监测 2016年2—12月，对70所基层医疗机构和11所市级医疗机构重点科室的室内空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、压力蒸汽灭菌器、医疗器材、透析用水、医院污水8个项目进行监测。采样及检测方法参照《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)、《医疗机构水污染物排放标准》(GB 18466-2005)、《医疗机构消毒技术规范》(WS/T 367-2012)、《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》(卫医发〔2004〕100号)、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》(WS 310.3-2009)等技术规范。结果判定，医院污水参照《医疗机构水污染物排放标准》(GB 18466-2005)，其他项目判定标准参照《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)。

1.2.3 风险评估 首先采用头脑风暴法、专家评议法[3]得出灭菌器、医疗器械、环境消毒、消毒剂、手卫生、透析用水和医疗污水7个风险项目发生的概率等级。按风险事件后果将此7个项目划分等级。应用风险矩阵法[4-6]，建立二维矩阵表，得出每个风险项目发生概率及后果级别的组合，从而得出各风险项目的风险等级水平。

1.3 统计分析方法 应用SPSS 17.0进行统计分析，基层医疗机构和市级医疗机构消毒效果的合格率比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医疗机构基本情况 共调查江门市70所基层医疗机构，包括7所县级医院、12所社区卫生服务中心、14所乡镇卫生院/卫生站和37所个体诊所。各层级医院医护人员数：县级医院162～422名，社区卫生服务中心8～126名，乡镇卫生院/卫生站2～44名，个体诊所1～26名。各层级医院床位数：县级医院150～800张；12所社区卫生服务中心有5所设置床位，床位数30～50张；14所乡镇卫生院/卫生站仅1所设置50张床位；37所私人诊所均未设置床位。70所基层医疗机构月门诊量58～35 041人次，中位数为800人次。11所开展手术的机构月手术量4～255台，中位数为22台。13所设置床位的机构月出院患者数为21～725例，中位数为228例。详见表1。

表1 江门市70所基层医疗机构基本情况Table 1 Basic situation of 70 primary medical institutions in Jiangmen City

2.2 消毒管理基线水平调查结果 本次调查的70所基层医疗机构中，拥有专职或兼职医院感染管理人员的占92.86%，仅17.14%的医疗机构有健全的医院感染管理规章制度或流程，仅65.71%有合格灭菌装置。手卫生设施配备不足，仅55.71%的机构使用快速手消毒剂。84.29%的机构规范安装紫外线灯，但只有17.14%的机构能定期监测紫外线灯管辐照强度。医疗废物管理基本规范，但仅有12.86%的医疗机构安装了污水处理系统。具备医疗污水和消毒效果自检能力的机构分别占2.86%、11.43%。详见表2。

表2 江门市70所基层医疗机构消毒管理合格情况[所(%)]Table 2 Qualified status of disinfection management in 70 primary medical institutions in Jiangmen City(No. of institutions [%])

2.3 消毒效果监测结果 70所基层医疗机构共采样816份，总合格率为96.20%。其中，室内空气、使用中消毒剂、医疗器材和透析用水的合格率均达到100%；灭菌器、物体表面、医务人员卫生手的合格率分别为97.83%、94.74%和93.61%；合格率最低的是医疗污水(61.54%)。同时收集市级医疗机构样本1 262份，总合格率为96.35%。基层医疗机构物体表面消毒合格率低于市级医疗机构，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 江门市基层医疗机构消毒效果监测结果Table 3 Monitoring results of disinfection efficacy in primary medical institutions in Jiangmen City

2.4 各消毒项目风险评估结果 7个风险项目发生风险的概率等级为：消毒剂的风险等级最低，为不太可能；灭菌器、医疗器械、环境消毒、透析用水和医疗污水风险等级中等，为可能；手卫生为高风险项目，等级为很可能。在风险事件后果评估中，7个项目的结果为：医疗污水风险事件后果为较小，手卫生、消毒剂、环境消毒、医疗器械为中等，灭菌器、透析用水为较大。按照风险评估矩阵表，极高风险项目为灭菌器和透析用水，高风险项目为手卫生、环境消毒和医疗器械，医疗污水为中风险项目，消毒剂为低风险项目。详见表4～6。

表4 江门市基层医疗机构消毒管理风险发生概率估值表Table 4 Probability table of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

3 讨论

为有效利用公共卫生资源，明确CDC消毒管理工作重点，本研究创新性地对基层医疗机构消毒管理项目进行了风险评估，其中风险识别是进行风险分析时首先进行的重要工作。本调查以江门市70所基层医疗机构的基本情况和消毒管理基线水平作为风险识别的重要依据。尽管我国对基层医疗卫生服务体系的投入力度逐年提高，基层医疗机构从制度建设到硬件设施均得到了大幅度提升[7]，但调查结果显示，不同类别的基层医疗机构消毒管理水平极为不平衡，存在以下问题：一是对手卫生管理明显欠缺，手卫生设施严重不足；二是环境消毒方法单一，主要使用紫外线灯进行空气消毒，但紫外线灯的使用管理不规范；三是相当数量的基层医疗机构无污水处理设备或设备不能正常运转，污水处理欠规范；四是大部分基层医疗机构不具备自行开展消毒监测的条件和能力。我国医院感染暴发事件的主要传播途径为接触传播和医源性传播，消毒措施不到位、医务人员手交叉感染等是感染事件的主要原因[8]。因此，我们确定灭菌器、医疗器械、环境消毒(空气与物体表面消毒)、消毒剂、手卫生、透析用水和医疗污水7个项目为本次风险评估的项目。

表5 江门市基层医疗机构消毒管理风险后果严重程度分级Table 5 Severity grade of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

表6 江门市基层医疗机构消毒管理风险评估矩阵表Table 6 Matrix table of assessment of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

本次研究发现，基层医疗机构和市级综合医院两类机构之间除物体表面消毒质量有统计学差异外，其他项目消毒质量合格率均无统计学差异，与广州[9]、郑州[10]、重庆[11]等地监测结果一致。出现监测结果和实际管理情况不一致的原因主要是因为消毒监测的采样时间是在消毒后、使用前，仅能评价该次消毒的效果，不能反映医院消毒工作的执行率和依从性[12]，提示消毒质量监测不能成为评价医院消毒管理成效的单一指标。而基层医疗机构的医疗器械、透析用水等项目监测合格率尽管达到100%，但鉴于其在医院感染管理中的重要性，对其监测仍不能松懈。

风险矩阵法是一种将定性或半定量的后果分级与发生风险的可能性相结合的方式，是风险等级的一种筛查工具[13]。风险矩阵方法科学、简单、操作性强，有利于风险管理工作的开展。本研究采用专家评估法和风险矩阵法，对基层医疗机构消毒管理各环节进行风险分析，灭菌器和透析用水是极高风险项目，手卫生、环境消毒和医疗器械是高风险项目，医疗污水是中风险项目，消毒剂是低风险项目。提示CDC应结合风险评估结果选择感染风险更大的医疗机构和项目进行监测。CDC可建立哨点监测医院，通过长期监测，帮助基层医疗机构发现问题、解决问题，切实提高医院消毒管理水平。