改良套入式包埋吻合在食管癌根治术中的应用

易征

作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院

近年来消化系统恶性肿瘤的发病率呈逐年上升和年轻化趋势，其中食管癌好发于40岁以上，由于该病早期缺乏特异性表现和体征，因此容易造成漏诊或误诊，往往确诊时已为中晚期，具有较高的致死率[1]。目前临床对于已经确诊的食管癌多采取手术方式进行根除，但是无论是传统Sweet还是胸腹腔镜McKeown，患者术后机械吻合口瘘的发生率仍处于较高水平，严重影响患者的手术效果和预后生活质量[2]。为进一步确保食管癌根治术的手术效果和预后，我们对常规套入式包埋吻合进行改良，获得了较为满意的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月在我院确诊且接受食管癌根治术的52例患者作为研究对象，纳入标准：①所有患者均经临床体征和影像学检查，并通过胃镜和病理组织活检证实为食道癌；②均符合食管癌根治术手术指征，本研究采取Sweet术式或腹腔镜McKeown术式；③均采取机械吻合，选择经食管床行食管-管状胃左颈部吻合或左侧胸内吻合；④所有患者及其家属均被告之本研究并签署知情同意书。排除标准：①严重心肺肝肾疾病者；②严重血液系统疾病者；③严重内分泌及免疫系统疾病者；④手术风险高以及无法耐受者；⑤患者已经出现肿瘤侵袭和转移者；⑥患者及其家属拒绝手术者。采用随机数字法将上述患者分为观察组和对照组，各26例。其中观察组患者年龄38～76岁，平均（58.8±6.5）岁；食管癌位于上端5例，中端11例，下端10例；肿瘤性质：腺癌4例，鳞癌22例。对照组患者年龄39～75岁，平均（58.5±6.2）岁；食道癌位于上端4例，中端12例，下端10例；肿瘤性质：腺癌5例，鳞癌21例。两组患者年龄、生育史以及肿瘤大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予连续硬膜外阻滞和气管插管，其中Sweet术操作如下：右侧卧位并在第6或第7肋间后外侧取切口，行胸部淋巴结清扫和游离食管，再通过肝脾间将膈肌打开并清扫腹部淋巴结和游离胃。在距肿瘤边缘5cm以上部位将食管切断，并通过直线型切割闭合器制作管状胃，将食管和管状胃行机械吻合术进行吻合。腹腔镜McKeown术操作如下：患者取左侧卧位，通过腹腔镜完成胸部淋巴结清扫和游离食管；再取平卧位，通过腹腔镜完成腹部淋巴结清扫并游离胃；在左侧胸锁乳突肌前缘行5cm切口以便游离颈部食管并切断，再取腹部正中5cm切口，提出食管和胃，并通过直线型切割闭合器沿胃大弯制作3～4cm管状胃，最后用4号线对切割边缘进行间断包埋并提至颈部用圆形吻合器与食管进行吻合。

对照组在完成机械吻合后，利用4号线将环吻合口的食管肌层和胃壁浆肌层进行间断水平褥式缝合；观察组则在完成机械吻合后，上提管状胃并将吻合口套入管状胃内2～3cm，使其呈望远镜或套叠状后，再利用4号线将环吻合口的食管肌层和胃壁浆肌层进行间断水平褥式缝合。

1.3 观察及评价指标 观察并记录两组患者的手术情况，包括手术吻合时间、术后30d的死亡率，并对两组患者的术后并发症发生情况进行记录比较，包括吻合口狭窄、吻合口瘘、肺部并发症及心血管并发症等。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用n（%）表示，进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果及术后随访的比较 观察组患者的手术吻合时间显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后30d的死亡率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术效果比较

2.2 两组患者术后并发症的比较 观察组患者术后吻合口瘘发生率显著低于对照组，但吻合口狭窄发生率明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；而两组肺部并发症及心血管并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

随着临床手术器械及医疗技术的进步，使得食管癌根治术的手术方式及术后处理都得到了显著的提高，但是由于食管癌疾病的特殊性，尤其是实施根治术后对吻合口的处置仍是当前临床亟待解决的难点[3]。研究指出，目前虽然微创技术在食管癌根治术中发挥越来越重要的作用，尤其与常规的创伤性手术相比，能显著降低心肺并发症的发生率，但是吻合口瘘和吻合口狭窄仍是影响患者术后恢复的难题之一，因此我们提出将传统套入式进行改良，以期获得更好的临床效果。

本研究结果显示，通过改良式吻合能够显著缩短吻合时间，降低了手术对患者机体的负面影响，有利于患者的术后恢复，而两组术后30d死亡率的比较无明显差异，说明本研究所采取改良式具有较高的安全性；此外我们发现观察组的吻合口瘘发生率较对照组高。鉴于临床上大多数吻合口瘘的发生多是由于吻合口张力大、血液循环差及术者手术操作水平不高等因素造成，本研究针对性地采取改良套入式包埋，一方面能够降低吻合口张力，避免患者术后咳嗽咳痰等动作对吻合口的冲击和损伤，另一方面又能够促进胃浆膜层的再生、粘连和愈合，从而有效阻止吻合口瘘的发生，而且改良套入包埋还能有效阻止漏出液的扩散并形成内引流，避免了胸腔感染的风险[4]，与相关研究结果一致[5]。本研究不足之处在于观察组吻合口狭窄的发生率较对照组明显升高，这是因为改良套入使得吻合口呈望远镜状或套叠状，因此一旦出现感染、水肿等，会导致吻合口黏膜组织因增生而出现狭窄，但临床可根据实际情况选择球囊扩张进行改善[6]。

综上所述，改良套入式包埋吻合能够显著降低食管癌根治术的吻合时间，并减少吻合口瘘的发生率，对确保手术疗效起到积极的促进作用，值得推广。