“无瘢痕”改良单孔腹腔镜技术在妇产科中的应用

范欣

作者单位：353000 福建医科大学附属南平市第一医院妇产科

创伤越来越小是当今外科的发展方向,尽可能的减少手术创伤是所有外科医生的追求,外科手术经历了从传统的开腹手术到微创的腹腔镜手术的过渡,如今又从多孔腹腔镜手术向单孔手术发展,经自然孔道内镜外科(NOTES)正是在这样的背景下应运而生,目前已经在临床开展的主要单孔手术是经脐单孔腹腔镜手术（LESS）[1]。2008年国际单孔腹腔镜内镜手术研究与评估协会（LESSCAR）确定了“LESS”的称谓，并已得到国际内镜协会（NOTES）的批准[2]。我国妇科单孔腹腔镜报道较少，开展较外科晚[3]，2013年北京大学第一医院张岩教授在国内开始临床研究[4]，在该院单孔腹腔镜手术被界定为妇科四级手术，现该医院已能成功完成经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术。福建省开展的较少且迟，最早的报道为2015年11月福建医科大学附属第二医院在美国休斯顿关小明教授的指导下开展省内首例妇科经脐单孔腹腔镜手术。单孔腹腔镜手术不仅具有传统腹腔镜手术的优点,并且其良好的美容效果是传统腔镜手术不具备的[5]。虽然单孔腹腔镜技术尚处于起步阶段,手术有一定难度，且研究和推广还只是在探索时期,但单孔腹腔镜技术对患者体表创伤更小、安全可行、美容效果佳。随着技术的不断成熟,必然会得到广泛的应用，更能被患者接受，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月～2017年1月在我院妇产科住院且经手术治疗的年轻女性患者36例，年龄20～42岁，平均(23.2±7.8)岁。其中：双侧卵巢畸胎瘤5例；子宫浆膜下肌瘤6例；卵巢巧克力囊肿9例；单纯囊肿1例；浆液性囊腺瘤4例；异位妊娠11例（卵巢妊娠2例，输卵管间质部妊娠4例，输卵管壶腹部妊娠5例）。36例患者中20例采用改良单孔腹腔镜手术治疗，作为观察组；16例采用传统腹腔镜手术治疗，作为对照组。两组年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 选取一个1.5～2.0cm的脐部切口，根据患者的脐部特点和外科医生的能力尽可能“隐藏”切口。皮肤切口稍长于皮下筋膜层切口，中间行纵切口置入监视器Trocar，在其两侧稍前方筋膜分别切开2个0.5cm切口，分别置入2个0.5cm Trocar。观察组采用单切口改良手术，使用传统腹腔镜Trocar来完成，使得切口较单孔特殊入路平台要稍小，降低成本。使用30°摄像镜头。麻醉与体位与传统腹腔镜相同，头低25°～30°，手臂沿身体，腿稍分开，使用传统腹腔镜的CO2分压14mmHg，使用传统腹腔镜直行器械。若为子宫肌瘤剔除术，缝合使用倒刺可吸收缝合线。标本装袋从监视器口完整取出；手术结束后，缝合脐切口，包括腹膜、筋膜、皮下组织和皮肤逐层可吸收线缝合。预防出现切口疝。

1.3 观察指标 观察并记录手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后肠道恢复时间、出院时间。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法[6]（visal anaglogue scale，VAS），标准：0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛。

1.4 随访 术后1周至1个月到我院门诊复诊随访，通过询问病情及查体获得。切口愈合率为100.00%，满意度为100.00%。

1.5 统计学方法 所有数据均以 Excel 数据管理软件录入，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，采用独立样本t检验和秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 LESS与传统腹腔镜卵巢肿物剥除患者的特点和结果比较（±s）

表1 LESS与传统腹腔镜卵巢肿物剥除患者的特点和结果比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别n手术平均时间（Min）住院时间（d）术后平均血红蛋白下降（g/L）术后肠道恢复时间（h）术后疼痛VAS评分 （分）满意率（%）观察组 20 60.5±6.8* 3.0±0.5* 10.2±2.7* 10.3±1.5* 1.75±0.09* 100.00*对照组 16 45.6±6.7 5.0±0.5 3.6±2.4 16.6±1.7 3.66±1.27 75.00

2 结果

术后病理诊断观察组成熟的囊性畸胎瘤5例，子宫内膜异位囊肿9例，浆液性囊腺瘤3例；对照组成熟的囊性畸胎瘤3例，子宫内膜异位囊肿3例，浆液性囊腺瘤4例。观察组手术平均时间（60.5±6.8）min，术后平均血红蛋白下降（10.2±2.7）g/L，满意率为100.00%，高于对照组的（45.6±6.7）min、（3.6±2.4）g/L 和 75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院时间、术后肠道恢复时间和术后疼痛VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

3 讨论

单孔腹腔镜手术（LESS)在国内外均处于探索状态，在妇科领域开展较少，国内多家大型医院均将单孔腹腔镜定为妇科四级手术。虽然单孔腹腔镜技术尚处于起步阶段,手术有一定难度，但单孔腹腔镜技术对患者体表创伤更小,安全可靠,美容效果佳，易被患者接受。我科开展的单孔腹腔镜手术在我市属于首例，是我市妇科微创技术的前沿。改良单孔腹腔镜技术用常规腹腔镜器械来完成的,无需置入昂贵的单孔多通道套管(Tri-port)建立手术通路，无需单孔腹腔镜特殊弯道器械，无需增加单孔腹腔镜设备的投入[7]。

与传统腹腔镜比较，改良单孔腹腔镜避免了大切口留下可见疤痕，术后美容效果令患者满意。此项研究推广成果表明，改良单孔腹腔镜是可行和安全的，考虑到患者的美容要求，年轻患者及疾病简单的患者更倾向于选择LESS手术。对于重度盆腔粘连、可疑恶性肿瘤者，确保安全则不建议继续LESS手术，但现在国内多位专家也有进行复杂手术时选择单孔腹腔镜下操作。据报道[8]此术式对子宫内膜癌的全子宫切除和盆腔淋巴结切除术也是可行的，但未提到手术时间。

使用改良单孔腹腔镜手术需注意以下方面：①腹部切口CO2气体泄漏是需要克服的难题之一，关键点是皮下切口的大小必须精准。对于气腹维护国外文献报道[9]使用一个外科手套来防止漏气。在亚历克西斯创口牵开器（应用医学）也有报道[10]，其治疗良性的附件肿瘤是可行且安全的[11]；②子宫肌瘤剔除术中，使用带倒刺可吸收缝合线可以解决缝合困难的问题。脐部切口需逐层缝合，外层皮肤美容缝合，可以减少切口疝的发生，并且达到理想的美容效果；③改良单孔腹腔镜使用传统腹腔镜器械，虽然使用的更加熟悉及熟练，但平行的操作曲线使得直行的器械操作更加困难，手术操作难度较传统腹腔镜手术高,应谨慎把握手术适应证,由经验丰富的腹腔镜医师开展。

本次研究结果证明单孔腹腔镜是可行且安全的。在众多的妇科手术中，如输卵管卵巢切除术、输卵管切除术、输卵管异位妊娠手术、盆腔粘连、输卵管伞端成形术治疗不孕不育、卵巢打孔术甚至子宫肌瘤剔除术等均是安全可行的[12]。LESS 手术是微创手术，在微创的理念和临床效果方面优于传统腹腔镜手术，主要优势体现在美容效果和疼痛减轻。掌握 LESS 手术的关键是传统腹腔镜手术的基础、操作经验的积累和手术器械不同操作轨道的使用。LESS的发展速度依赖于手术器械进步和医生观念改变。

总之，LESS手术能缩短住院时间、减少术后疼痛、促进术后肠道恢复、美容效果较好。从符合手术微创化的发展趋势和体现美容化的人文宗旨来看，必将在妇科手术领域有重要作用。