糖尿病白内障患者施行超声乳化术对眼表的影响

李先锋

作者单位：410004 湖南省长沙市中心医院眼科

白内障超声乳化联合人工晶体植入术是目前治疗白内障的首选手术方式，其术中组织损伤轻、术后视力恢复快且并发症少，但是，也有部分患者术后常出现干涩和异物不适感，在合并有糖尿病时更为明显。本研究通过对糖尿病白内障患者和单纯老年性白内障患者采用超声乳化联合人工晶体植入术，旨在分析两组术前术后眼表状态改变，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月～2017年3月在我院接受白内障超声乳化+人工晶体植入术治疗的87例（98眼）老年性白内障患者作为研究对象，按照1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准，将有糖尿病病史者归入观察组，无糖尿病病史者归入对照组，其中观察组37例，男24例（26眼），女 13例（14眼），年龄 55～79岁，平均（58.1±3.5）岁，术前最佳矫正视力均≤0.3，眼压13～18mmHg，平 均（14.5±1.2）mmHg，按 LOCS Ⅱ分级标准进行晶体核硬度分级：Ⅱ～Ⅲ级35只眼，Ⅳ级5只眼；对照组共50例，男31例（35眼），女19例（23眼），年龄 52～76岁，平均（56.5±3.0）岁，术前最佳矫正视力均≤0.3，眼压13～19mmHg，平均（14.7±1.3）mmHg，晶体核硬度分级：Ⅱ～Ⅲ级50只眼，Ⅳ级8只眼。本研究中所有患者均除外外伤、中毒、眼部相关手术等非单纯性白内障且均无自身免疫性疾病及全身结缔组织疾病，3个月内无应用可对泪膜、泪腺功能产生影响的药物史。两组患者在年龄、性别、术前视力、眼压、晶体核硬度分级等眼科一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 所有患者手术均由同一经验丰富的高年资医生完成。常规扩瞳、表面麻醉，11点方位行透明角膜隧道切口，视眼分别于3或9点方位行辅助切口，前房内注入粘弹剂后以撕囊镊连续环形撕囊，直径5～6mm，水分离、水分层，超声乳化并吸除晶体核，I/A清除残留晶体皮质，后囊膜抛光，植入人工晶状体于囊袋内，吸净前房及人工晶体后方粘弹剂，水密切口，术毕，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼垫遮盖术眼。术后常规局部滴用糖皮质激素眼药水、非甾体激素类眼药水预防感染。

1.3 观察指标 所有患者均于术前3d、术后1周、术后1月和术后3月进行以下指标观察：①主观干燥异物感（dry eye symptom，DES）评价：详细询问患者有无眼部烧灼感、异物感和干涩感，3分为症状明显，2分为上述症状间歇性出现且比较轻微，1分为偶尔出现该症状，0分为无以上症状。②泪膜破裂时间（break-up time，BUT）：BUT＜10s为泪膜不稳定，BUT＞10s为正常。③基础泪液分泌试验（Schirmer's Ⅰ test，SIT）：＞10mm/5min 为 正 常，＜5mm /5min 疑为干眼症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包，用均数±标准差（±s）记录各项数据，采用方差分析和独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后DES评分比较 从表1可知，两组术前DES评分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1周、术后1月和术后3月DES评分均较术前明显增高，各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后1周、术后1月DES评分均较术前明显增高，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1月、术后3月DES评分均明显高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组手术前后DES评分比较

2.2 术前、术后BUT比较 从表2可知，两组术前BUT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1周、术后1月和术后3月BUT均较术前明显缩短，各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后 1周、术后1月 BUT均较术前明显缩短，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3月BUT明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组手术前后BUT比较

2.3 术前、术后SIT比较 从表3可知，两组术前SIT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1周、术后1月和术后3月SIT均较术前明显缩短，各时间点与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后1周、术后1月SIT均较术前明显缩短，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3月SIT明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组手术前后SIT比较

3 讨论

导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一是白内障，目前手术是其主要治疗办法，术式选择多为超声乳化联合人工晶状体植入术，主要优点是切口小、术时短、术后恢复快、并发症少等[1]，常可获得满意疗效，但也有部分患者出现一些并发症，比如日益增多的干眼问题。干眼形成的原因多为泪膜不稳定引起眼表变化所继发，正常泪膜对于眼表上皮正常结构及功能的维持至关重要[2，3]，其主要依赖于泪膜三层结构（脂质层、水层和黏液层）质与量的正常及泪液动力学的正常。一旦泪膜稳定性受到影响，即可能出现相应的眼表异常。

本研究通过对糖尿病白内障患者和单纯老年性白内障患者采用超声乳化联合人工晶体植入术，分析两组术前术后眼表状态改变，观察指标为DES、BUT和SIT，其中DES评分可以量化分析患者术后干眼相关的主观不适，BUT对于泪液稳定性评价有重要价值，SIT则是用于检测泪膜中水液层在一个特定时间内的分泌量的指标[4，5]，三者综合应用可较为系统和客观的评价糖尿病患者在白内障超声乳化术后主观感受及泪膜功能的改变。结果显示超声乳化术对两组患者术后视力的恢复均有显著疗效，但对糖尿病白内障患者的眼表确实存在较大的影响且明显高于单纯老年性白内障患者，这也与国内外大量文献报告结果一致[6～8]。考虑其原因为：①由于体内血糖代谢紊乱，糖尿病患者角膜及眼表功能与正常人群相比更易遭受损害，且自我修复功能更差，本研究中也观察到术后3个月时对照组各项指标均向术前方向转化，且基本趋于正常，与术前相比差异已无统计学意义，而观察组术后3个月时各项指标与术前相比仍处于明显异常状态；②超声乳化术通过改变患者眼表光滑性及规则性，破坏其上皮与泪膜之间原本处于平衡状态的表面张力，打破其平衡，从而降低泪膜稳定性；③手术器械反复进出的机械性损伤破坏角膜感觉神经；④手术前后预防感染所使用的滴眼液中常含有防腐剂等可能造成眼表细胞损伤。

综上所述，糖尿病性白内障患者相对单纯老年性白内障患者而言，更易受术中、术后各种创伤以及术眼局部用药等因素影响，故而术后更易出现干眼情况且眼表功能损害恢复相对较慢，临床针对该类患者应予以重视，选择适宜的手术时机以及合理规范的术前、术后用药，以减轻对患者泪膜的损伤，利于术后恢复。