甲钴胺、硫辛酸及前列地尔联合治疗糖尿病周围神经病变对多伦多临床评分系统和肌电图的影响

宫雪 孙利华

作者单位 ：110006 辽宁沈阳，沈阳医科大学[宫雪（现工作单位为辽宁电力中心医院）、孙利华]

在全世界爆发式流行的糖尿病的总体患病率在中国成年人群中约为11.6%[1]。糖尿病患者最主要的致残因素和慢性并发症中最常见的为糖尿病周围神经病变（DPN）[2]。以往研究表明，DPN在患2型糖尿病（T2DM）30岁以上患者中的发病率为61.8%，DPN易导致患者丧失或迟钝保护性感觉而发生足部感染和溃疡，甚至导致截肢[3]。临床上DPN治疗过程中甲钴胺和α-硫辛酸的疗效确切。前列地尔的主要成分是前列腺素E1，其药物载体是脂微球，具有靶向分布到血管受损处发挥抗血小板聚集作用和扩张血管[4]。本研究对T2DM合并DPN患者采用甲钴胺、α-硫辛酸联合前列地尔治疗，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月～2017年3月于我院就诊的82例T2DM合并DPN患者为研究对象，所有患者均符合DPN在《2010年中国2型糖尿病防治指南》中的诊断标准[5]，异常项目≥2项即可确诊：①踝反射消失；②10g尼龙单丝检查提示足部感觉消失或消退；③振动觉异常；④温度觉异常；⑤至少有≥2项神经传导速度减慢，感觉神经传导速度（SCV）＜40m/s，运动神经传导速度（MCV）＜45m/s。排除标准：合并妊娠、1型糖尿病、心肝肾功能不全者、有出血倾向者、其他原因如恶性肿瘤浸润、颅脑病变导致的周围神经病变者。按随机数字表法将所有患者分为对照组（n=39）和研究组（n=43）。对照组中男22例，女17例，平均年龄（70.13±2.24）岁，研究组中男27例，女16例，平均年龄（68.24±3.81）岁。两组患者平均年龄、性别比例等对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 所有患者治疗期间一般情况保持稳定，血糖水平控制在空腹5～7mmol/L，餐后2h 7～10mmol/L。对照组：患者给予1mg甲钴胺注射液，静脉推注，1次/d，同时给予600mg α-硫辛酸注射液加入生理盐水250ml中，静脉滴注，同时避光，1次/d，共3周。研究组：患者在对照组治疗基础上给予10μg前列地尔注射液加入生理盐水10ml静脉推注，1次/d，共3周。治疗期间随访凝血功能、肝肾功能和血常规等指标。

1.2.2 观察指标 ①肌电图：观察两组患者治疗前后腓肠神经和正中神经的感觉神经动作电位（SNAP）和感觉神经传导速度（SCV），正中神经和腓总神经的运动神经复合肌动作电位（CMAP）、运动神经传导速度（MCV）的潜伏期和波幅，记录并分析。②多伦多临床评分系统(Toronto clinical scoring system，TCSS)：观察两组患者治疗前后TCSS评分。③安全性分析：观察两组患者治疗过程中凝血功能、肝肾功能和血常规等检查结果及不良反应。

1.3 统计学方法 以SPSS 19.0软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肌电图比较 两组患者治疗前SNAP波幅、CMAP潜伏期、CMAP波幅、SCV和MCV等肌电图指标对比无统计学差异（P＞0.05）。研究组患者治疗后正中神经、腓肠神经的SNAP、SCV波幅、正中神经、腓总神经CMAP、MCV波幅高于对照组，研究组患者治疗后正中神经和腓总神经CMAP潜伏期明显低于对照组，且均有统计学差异（P＜0.05）。两组患者治疗后正中神经、腓肠神经的SNAP、SCV波幅、正中神经、腓总神经CMAP、MCV波幅等指标明显高于各自治疗前，两组患者治疗后正中神经和腓总神经CMAP潜伏期明显低于各自治疗前，且均有统计学差异（P＜0.05），见表 1、2。

表1 两组患者治疗前后正中神经肌电图指标比较

表2 两组患者治疗前后腓肠神经和腓总神经肌电图指标比较

2.2 两组患者治疗前后TCSS评分比较 对照组与研究组患者治疗前TCSS评分分别为（10.17±3.05）分、（10.09±2.99）分，研究组患者治疗后TCSS评分为（5.37±2.17）分，明显低于对照组的（8.01±3.02）分，且均有统计学差异（P＜0.05），两组患者治疗后TCSS评分均明显低于各自治疗前，且均有统计学差异（P＜0.05）。

2.3 安全性分析 两组患者治疗前后均行凝血功能、肝肾功能和血常规检查，均未见明显差异。研究组患者进行前列地尔静脉推注治疗过程中有3例患者发生局部血管发红反应，症状在静脉滴注后消失。

3 讨论

作为糖尿病的重要合并症之一，DPN的发病机制主要有神经因子缺乏、缺血低灌注损伤、氧化应激损伤等理论。作为最强的抗氧化剂，α-硫辛酸在DPN的临床治疗中较早使用，其抗氧化作用明显强于维生素E和维生素C，可减轻神经组织和神经细胞的炎症反应、糖毒性和氧化应激损伤，提高神经传导速度和神经细胞内Na+-K+-ATP酶活性，改善血管内皮功能，抑制脂质过氧化[6]。神经内轴突的逆向运转和蛋白质糖基化在高糖状态下发生障碍，导致轴突变性。作为维生素B12的活性衍生物，甲钴胺可渗透入神经细胞内，增强轴突的运输功能，广泛促进细胞脂质、蛋白和核酸形成，使受损神经得到修复。

缺血低灌注损伤在近年来成为研究的热点，本研究中，在缺血再灌注损伤治疗中，在联用甲钴胺和α-硫辛酸基础上给予前列地尔治疗，作为花生四烯酸的代谢产物，前列地尔的脂微球载体结构对受损血管有靶向分布作用，对DPN缺血低灌注损伤可进行强效改善[7]；另外，血管内皮细胞在前列地尔的作用下可产生纤溶物质，可帮助血栓溶解；最后，前列地尔可提高红细胞变形能力和携氧能力，抗血小板聚集。因此，在DPN治疗过程中，前列地尔可有效改善微循环。

以往研究表明，DPN患者中80%有神经电生理异常的发生，当发生轴索和神经髓鞘病变时，可表现为CMAP潜伏期延长、SNAP波幅降低、CMAP波幅降低、SCV和MCV减慢[8]。本研究对DPN患者进行甲钴胺、α-硫辛酸和前列地尔三药联用进行治疗3周后发现，正中神经、腓肠神经和腓总神经的神经传导速度明显高于治疗前，明显改善SNAP波幅、CMAP潜伏期和CMAP波幅，且明显优于对照组，说明机体电生理指标在三药联用后得到明显改善。

DPN患者主要临床表现为肢体末端感觉异常、烧灼感、疼痛感和麻木感，因此，临床症状的改善情况通过TCSS评分进行评价[9]，结果显示，DPN患者治疗后TCSS评分明显降低，改善患者肢体末端感觉异常、烧灼感、疼痛感和麻木感等症状，患者生活质量得到明显提高。因此，三药联用在改善临床症状和电生理过程中均有较好的效果，主要因为甲钴胺促进轴突的再生和运输，修复神经因子；α-硫辛酸阻断糖基化过程，发挥抗氧化应激损伤作用，改善代谢紊乱；前列地尔改善周围神经缺血低灌注损伤，改善微循环后可促进甲钴胺营养修复作用和α-硫辛酸的抗氧化作用[10]。在治疗过程中，未发生严重不良反应，患者静脉推注前列地尔时有局部血管发红的表现，改为静脉滴注后症状消失。