PIVKA—Ⅱ在乙型肝炎病毒感染者中筛查HCC的应用价值分析

王欢　陆惠慧　尚琴　徐令清

【摘要】 目的：探讨血清样本中拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）在乙型肝炎病毒感染者中筛查肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的应用价值。方法：选取本院2015年11月-2017年6月收治的193例肝癌患者（肝癌组）及141例良性肝病患者（良性肝病组）的血清样本，比较两组PIVKA-Ⅱ、HBV的阳性率，分析两项指标在肝癌与良性肝病中的分布。结果：肝癌组PIVKA-Ⅱ、HBV的阳性符合率为77.20%，差异无统计学意义（P>0.05）。良性肝病组PIVKA-Ⅱ、HBV的阳性符合率为36.17%，差异有统计学意义（P<0.01）。肝癌组PIVKA-Ⅱ浓度水平较良性肝病组明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：乙肝病毒的持续感染诱发干细胞癌变，而PIVKA-Ⅱ由HCC细胞分泌是HCC检测的特异性指标，因此PIVKA-Ⅱ可作为在乙型肝炎病毒感染者中筛查HCC是较理想的辅助指标。

【关键词】 异常凝血酶原； 乙型肝炎； 肝癌； 筛查

Application Value PIVKA-Ⅱ Screens HCC in Patients with Hepatitis B Virus Infection/WANG Huan，LU Huihui，SHANG Qin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：062-065

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of PIVKA-Ⅱ in serum samples screening hepatocellular carcinoma（HCC） in patients with hepatitis B virus（HBV） infection.Method：A total of 193 patients with HCC（HCC group） and 141 patients with benign liver disease（benign liver disease group） in our hospital from November 2015 to June 2017 were selected as serum samples.The positive rates of PIVKA-Ⅱ and HBV were compared between two groups，and the distribution of the positive rates of PIVKA-Ⅱ and HBV was analyzed in HCC and benign liver disease.Result：The positive coincidence rate of PIVKA-Ⅱ and HBV in HCC group was 77.20%（P>0.05）.The positive coincidence rate of PIVKA-Ⅱ and HBV in benign liver disease group was 36.17%（P<0.01）.The concentration of PIVKA-Ⅱ in HCC group was significantly higher than that in benign liver disease group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The persistent infection of HBV induced the hepatocellular carcinogenesis.PIVKA-Ⅱ secreted by HCC cells is a specific test indicator of HCC.Therefore，PIVKA-Ⅱ could be used as an ideal auxiliary indicator for screening HCC in patients with HBV infection.

【Key words】 PIVKA-Ⅱ； HBV； HCC； Screening

First-authors address：Guangzhou Medical University Affiliated Sixth Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.018

原发性肝癌属于恶性肿瘤，其中肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在原发性肝癌中的病例最为广泛，占91%～94%[1-2]。早期HCC患者没有明显的体征和症状，因此，很多患者在早期无法感受到HCC危害，在晚期时才开始就诊，导致HCC没有达到一定的医疗效果，降低了治疗HCC的成功率。在世界总HCC患者中中國人占了1/2，死亡率已高达52%[3-4]。同时我国也是乙型肝炎病毒感染高发地区，由HBV感染引起的肝癌占HCC患者的80%，通过HBV感染者的观察，专家们一直在对早期的HCC患者进行研究和筛选[5-6]。随着医学技术的发展，甲胎蛋白（AFP）在临床上得到应用，并结合了影像学等技术判断出肝癌是否为早期阶段，但在肝癌早期中，AFP诊断的特异性较低，阴假性较高，大大限制了AFP在肝癌诊断中的应用[7-8]。而影像学又受到仪器设备及操作者经验水平的限制，近年来，肝癌标志物的研究取得了新的进展，异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）由HCC细胞分泌是HCC检测的特异性指标，检测血中PIVKA-Ⅱ成为筛查HCC较理想的指标，在肝癌高危人群筛查具有重要意义。选取本院2015年11月-2017年6月收治193例肝癌患者及141例良性肝病患者的血清样本，比较两组PIVKA-Ⅱ、HBV的阳性率，分析两项指标在肝癌与良性肝病中的分布。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年11月-2017年6月收治的193例肝癌患者（肝癌组）及141例良性肝病患者（良性肝病组）的血清样本。依据中华人民共和国卫生部（卫办医政发【2011】121号）原发性肝癌诊疗规范（2011年版），经B超、CT、病理及临床表现确诊，涉及本院肝胆外科、感染科、放疗、ICU等多部门，并以最后出院诊断为肝癌为准入选。良性肝病患者依据良性肝病组的诊断依据中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会，2000年联合修订的《病毒性肝炎防治方案》入选。本研究经伦理学委员会批准，患者知情同意并且签署知情同意书。

1.2 检测方法 本研究采用美国雅培全自动生化免疫一体机162000，血清特异性标志物PIVKA-Ⅱ使用的试剂、校准品均为美国雅培进口配套的原装试剂盒，采用化学发光微粒子免疫分析。HBV在Roche Cobas8000全自动生化免疫分析流水线上进行检测，使用Roche原装进口的配套试剂及校准品，采用的检测方法为电化学发光，两个检测项目日常质控品为美国伯乐Bio-Rad公司第三方质控，独立于检测系统产品厂商的质控品，确保能客观反映误差水平，保证检测结果的准确性。受检者均采集清晨空腹静脉血2～4 mL，与其他检测项目仪器常规送检，分离血清上机检测。

1.3 判断标准 各指标阴阳性判断范围为：样本检测值PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL为陰性，HBsAg定量≤0.05 IU/mL为阴性，样本检测值PIVKA-Ⅱ>

40 mAU/mL为阳性，HBsAg定量>0.05 IU/mL为阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；非正态分布计量资料用中位数四分位数[M（Q25，Q75）]表示，比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 肝癌组：193例，男165例，女28例，平均年龄（56.76±13.32）岁。良性肝病组：141例，男110例，女31例，平均年龄（57.79±12.46）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两种方法符合率和卡方检验分析 141例良性肝病组血清检测的PIVKA-Ⅱ阳性结果21例，阳性率为14.89%；HbsAg阳性结果101例，阳性率为71.63%，差异有统计学意义（P=0.00）。在193例肝癌组中PIVKA-Ⅱ阳性结果171例，阳性率为88.60%；HbsAg阳性结果169例，阳性率的87.56%，差异无统计学意义（P=0.88）。193例肝癌组两个项目的阳性符合例数共149例，阳性符合率为77.20%；141例良性肝病组组两个项目的阳性符合例数共51例，阳性符合率为36.17%。

2.3 两组血清中PIVKA-II浓度水平M（Q25，Q75）比较 肝癌组血清PIVKA-II浓度为372.70（142.95，1 716.72）mAU/mL，高于良性肝病组的26.05（16.01，34.82）mAU/mL，差异有统计学意义（Z=13.51，P<0.01）。

3 讨论

中国是“肝癌大国”，全世界每年发生肝细胞肝癌（HCC）130万例，53.5%为中国人，在因癌症病亡人数中排名第三，《全球癌症报告2014》指出，从肝癌死亡人数以及新增病例上来看，中国都位于全球第一，并且在中国境内有将近50%的肝癌患者，肝脏健康管理对中国而言是一个沉重的课题。对HCC患者要及时发现、及时就诊、及时医治，从而提高了医疗质量。但是大部分HCC患者不能及时察觉到病情，提高了HCC的死亡率。HCC的病发与HBV感染具有紧密联系，绝大部分患者都是因HBV感染造成的。通过对HBV感染和HCC的联系进行探究，应该提高HCC治疗中的特异性和灵敏度，保证能对早期HCC患者进行排查和控制，降低HCC的死亡率。

肝癌的早期诊断与筛查中存在的缺陷。HCC早期没有明显的病情，但是发展快速，待到症状确认时患者已经进入晚期或者癌细胞已经开始转移，由此可见，早日确诊对改善患者病情具有举足轻重的作用，病情严重的患者应该在每半年进行一次肝脏B超检查和血清甲胎蛋白，然而这个措施还存在很多缺陷，比如，将AFP看作是检验HCC的指标，但AFP没有较高的特异性和敏感性，不适用于肝癌的早期诊断，当AFP>20 ng/mL时，肝癌早期诊断特异性达到81.0%，敏感性达到62.0%，当AFP>200 ng/mL时，特异性达到90.0%，敏感性达到21.0%[9]。还有，在HCC患者中，有30%～40%为AFP阴假性，即使在B超进行HCC早期筛查时的特异性高达95.0%，敏感性为66.0%～81.0%时，医生的技术水平以及设备的好坏均会影响筛查结果，更重要的是，通过B超对病灶直径小于2 cm的诊断具有一定的困难性，无法在早期的HCC中进行精准的诊断[10]。于是，通过医学技术的不断发展，出现了大量的血清标志物，如GP73、AFP-L3等，以上血清肿瘤标志物在HCC早期诊断方面都有其优势和局限性，在HCC早期筛查时必须要符合无创伤、敏感性高、特异性高、价格优惠、操作简单的要求，从而才能充分发挥AFP在HCC诊断中的作用。因此，应该对AFP小于20 ng/mL和B超对病灶直径小于2 cm的诊断进行不断研究，开发出有效的标志物以及标志物组合[11]。血清标志物的使用，不同国家和地区都持有不同的看法，欧洲和美国的专家认为血清标志物的特异值和敏感值都较低，无法在HCC早期筛查中发挥作用，因此没有在HCC中推广血清标志物。在HCC诊断中，MRI和CT的使用能提高诊断质量，其效果远远高于超声，但是它的价格昂贵，各种仪器设备复杂，不能有效的适用于普通患者的早期筛查。而亚太地区包括我国在内将AFP作为重要的血清学标志物，这可能是我国或亚太地区的患者大多都是因HBV感染所致，而被HBV感染的患者在AFP中都具有较高阳性率[12]。PIVKA-Ⅱ与其他凝血酶原相比，在PIVKA-Ⅱ中，谷氨酸残基在氨基酸的某些特定地方中并没有被羧基化，从而导致凝血酶原前体在HCC组织中过度表，由HCC细胞分泌是HCC检测的特异性指标，PIVKA-Ⅱ与HBV感染息息相关，HCC的患者通过PIVKA-Ⅱ应用，能检测出恶性肿瘤的基本特征，PIVKA-Ⅱ较AFP而言，诊断HCC的敏感度高于AFP，各国专家利用比较曲线的方式证明，PIVKA-Ⅱ诊断质量高于AFP，充分体现了IVKA-Ⅱ的重要作用。PIVKA-Ⅱ对慢性肝病患者都不会升高血清水平，而AFP对于肝硬化或活动性肝炎的患者都会升高，由此可见，PIVKA-Ⅱ与AFP相比，对HCC的诊断更有特异性，HCC由于发病机制复杂，恶性程度高，早发现、早诊断、早治疗、是改善预后的关键.结合诊断具有无创性、互补性、优惠性的作用，同时，多种方式结合筛查的模式能显著提高检出率，PIVKA-Ⅱ和AFP不仅紧密相关，还存在互补的关系，因此在早期筛查中采用两者结合的形式，大大提高了诊断率。相关研究表明，只运用AFP诊断时，其特异性为90.5%、灵敏度为72.1%、准确度为85%，只运用PIVKA-Ⅱ诊断时，其特异性为90.3%、灵敏度为77.2%、准确度为86.5%，而AFP与PIVKA-II联合诊断HCC时，其灵敏度、特异性和准确性分别为86.1%、83.1%、84.0%[13-14]。

AFP阴性HCC患者的PIVKA-II和AFP联合检测意义更大，实践表明，在肝硬化、HBV导致肝衰竭的患者中，AFP都有明显上升。AFP作为对HBV感染者进行早期筛查的方法，在转录质量上也被各种条件所制约[15-16]。常出现血清AFP水平正常的情况，而在这些患者血清中PIVKA-II则显现出了较高的特异性，有研究显示在AFP阴性的HCC患者中PIVKA-II的敏感性是46.2%，也有的研究显示在AFP阴性的HCC患者中PIVKA-II的敏感性可达到92%[17-18]。目前亚太肝病学会和日本肝病学会均推荐将PIVKA-II用于高危人群的筛查对肝癌诊断具有辅助效果。在我国，根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》以及《慢性乙肝防治指南（2015年版）》把PIVKA-II列为肝癌辅助诊断的重要指标[19-20]。

本研究中，良性肝病组血清检测的PIVKA-Ⅱ与HBsAg阴阳性结果比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。说明本研究中良性肝病患者血清中PIVKA-Ⅱ与HBsAg阴阳性结果相关性一致的假设不成立，即两项检测结果在良性肝病组中结果无明显的相关性，HBsAg的阳性率是71.63%，PIVKA-Ⅱ阳性率14.89%。在肝癌组中PIVKA-Ⅱ与HBsAg阴阳性结果边比较，差异无统计学意义（P>0.05），HBsAg的阳性率是87.56%，PIVKA-Ⅱ阳性率88.60%，两个项目的阳性符合率为77.20%，表明PIVKA-Ⅱ与HBsAg两个项目的检测结果在肝癌患者中有显著的一致性。

综上所述，乙肝病毒的持续感染诱发HCC变是临床上最常见原因，而PIVKA-Ⅱ由HCC细胞分泌是HCC檢测的特异性指标，因此PIVKA-Ⅱ可作为在乙型肝炎病毒感染者中筛查HCC是较理想的辅助指标。

参考文献

[1] Parker C，Tong S Y，Dempsey K，et al.Hepatocellular carcinoma in Australias Northern Territory：high incidence and poor outcome[J].Med J Aust，2014，201（8）：470-474.

[2]宋婕.肝癌相关肿瘤标志物研究新进展[J].国际病理科学与临床，2011，31（1）：54-58.

[3] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[4] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Gmcer J Clin，2015，6（2）：87-108.

[5]徐靖宇，江义霞，谢睿.等.NCX1在肝癌中的表达-调控Ca2+浓度及其对肝癌细胞增殖和迁移的影响[J].中国癌症杂志，2016，26（9）：735-742.

[6] Bruix J，Sherman M.Management of Hepatocellular Carcinoma：an update[J].Hepatology，2011，53（3）：1020-1022.

[7] Giannini EG，Marenco S，Borgonovo G，et al.Alpha-fetoprotein has no prognosticroleinsmall hepatocellular carcinoma identifiedduring surveillance in compensated cirrhosis[J].Hepatol，2012，56（4）：1371-1379.

[8] Wang Y，Yang H，Xu H，et al.Golgi protein 73，not Glypican-3，maybe a tumor marker complementary to α-Fetoprotein for hepatocellular carcinoma diagnosis[J].

J Gastroenterol Hepatol，2014，29（3）：597-602.

[9]李鹏，丁惠国.肝癌危险因素及早期诊断与筛查[J].中国实用内科杂志，2015，35（3）：193-195.

[10]李鹏，丁惠国，徐辉，等.缩短肝癌筛查间隔对乙型肝炎肝硬化相关肝细胞癌患者预后的影响[J].临床肝胆病杂志，2017，33（7）：1301-1304.

[11] Kim H S，Park J W，JangJ S，et al.Prognostic values of alpha-fetoprotein and protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ in hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma：a prospective study[J].J Clin Gastroenterol，2009，43（5）：482-488.

[12] Inagaki Y，Tang W，Makuuchi M，et al.Clinical and molecular insights into the hepatocellular carcinoma tumour marker des-γ-carboxyprothrombin[J].Liver Int，2011，31（1）：22-35.

[13] Ha T Y，Hwang S，Kim K H，et al.Expression pattern analysis of hepatocellular carcinoma tumor markers in viral hepatitis B and C patients undergoing liver transplantation and resection[J].Transplant Proc，2014，46（3）：888-893.

[14]林莺莺，陈燕，陈岩松，等.异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）检测在肝细胞癌中的临床价值[J].现代免疫学杂志，2015，35（4）：328-333.

[15]胡晓菲，於建鹏，王钢胜.PIVKA-Ⅱ和AFP在原发性肝癌中的诊断和疗效监测中的临床应用价值[J].临床和实验医学杂志，2017，16（15）：1473-1476.

[16]周淑燕，卓传尚，柳丽娟，等，PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测对原发性肝癌的诊断价值[J].现代检验医学杂志，2017，32（1）：69-71，76.

[17]文君，李嘉，王春妍，等，血清异常凝血酶原复合物、甲胎蛋白、铁蛋白检测对HBV相关肝细胞癌的辅助诊断意义[J].临床肝胆病杂志，2017，33（9）：1729-1733.

[18] Wang B L，Tan Q W，Gao X H，et al.Elevated PIVKA-II is associated with early recurrence and poor prognosis in BCLC 0-A hepatocellular[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（16）：6673-6678.

[19] Teruya M，Soundar E，Hui S R，et al.PIVKA-II correlates with INR but not protein C or protein S concentrations in cord blood among[J].J Neonatal Perinatal Med，2016，9（2）：139-143.

[20] Kang K H，Kim J H，Kang S H，et al.The influence of alcoholic liver disease on serum PIVKA-II levels in patients without[J].Gut Liver，2015，9（2）：224-230.

（收稿日期：2018-01-19） （本文编辑：张帅）