严重创伤综合评估方法的研究进展

耿亚会 刘强

[摘要]使用综合评分预测生存概率（Ps）在现代创伤系统中起着关键作用，所有严重创伤患者的Ps都应该被准确评估。然而，Ps评估方法在不同国家的创伤机构并不统一。德国修正的损伤严重程度分类-Ⅱ（RISC Ⅱ）和英国的Ps模型-14（Ps-14）均基于大样本的最新数据库，更适用于欧洲人群的创伤评估。经过更新修订的纠正创伤和严重损伤评分（TRISS）来源于美国国家数据库，是预测结局的全球标准，但对以钝性伤为主的创伤评估不够准确。为弥补TRISS评分不足而修定的严重创伤特征评分（ASCOT）理论上预测价值更精确。而其他的一些综合评分也有较高预测价值，现将各种综合评估方法作综述如下。

[关键词]严重创伤；生存概率；综合评分；结局预测

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0024-04

[Abstract]The application of comprehensive score in the probability of survival （Ps） plays a key role in the modern trauma system.Ps in all severely trauma patients should be accurately assessed.However，the method for assessing Ps is not uniform among the trauma agencies in different countries.Germany′s revised injury severity classification-Ⅱ （RISC Ⅱ） and UK′s Ps-14 are based on the latest database of large samples and are more suitable for the trauma evaluation for European population.The updated and modified trauma and injury severity score （TRISS） is derived from the United States national database，which is the global standard for predicting outcome.However，trauma assessment based on blunt trauma is not accurate enough.A severity characterization of trauma （ASCOT） which is revised to make up for the lack of TRISS scores is theoretically more accurate in the value of prediction.Other comprehensive scores also have higher predictive values.The comprehensive evaluation methods are summarized as follows.

[Key words]Severe trauma；Probability of survival；Comprehensive scores；Outcome prediction

严重创伤是指人体受到外界物理性、化学性及生物性致伤因素，导致人体多处或广泛软组织的损伤，伴有多处重要的器官损害或休克，危及生命。严重创伤的处置管理常消耗大量资源，包括大规模的复苏，广泛的影像学筛查，多重的治疗操作，长时间的ICU监护以及复杂的康复计划[1]。此外，创伤一旦发生，就会对受害者产生严重的后果。数据显示，重度创伤具有高死亡率（30%～80%）[2-3]和高致残率，并且在幸存者中还会存在持久的生理和心理问题。创伤受害者大部分是青年，事故影响了他们在社会、工作和生活中的作用，严重创伤此时转变为严重的公共卫生问题。通过提高诊疗水平和护理质量降低严重创伤患者的死亡率和致残率，已成为每一位医护人员不断追寻的目标。

世界不同地域的创伤单位之间常规使用创伤评分系统，随着时间的推移，创伤结局的控制监测和标准化管理将会成为现实。创伤评分系统将损伤的严重程度转化为可評价整体的定量数值，一方面评估伤情和指导治疗，另一方面为临床医师进行国际交流提供共同语言，确保交流的质量[4]。创伤档案登记对改善创伤救治质量有重要贡献，同时还可进行较难实现的随机对照试验研究。因此，在个人基础上准确描述损伤严重程度或死亡风险极其重要。Susan Baker发布的创伤严重度评分（injury severity score，ISS）是创伤流行病学的奠基石，任何类型的评分系统都是必要的，它可以解释某创伤中心85%的创伤生存率实际优于其他单位97%的生存率，因其他单位患者损伤程度较轻[5]。多重创伤治疗在发展中国家的相关改进依赖于创伤评分系统的绩效，创伤资料数据库已成为基础建设的一部分[6]。

内科医生和社会调查人员使用评分评估损伤严重程度并预测患者临床结局，是评分系统的重要性的体现。在过去30年，大量风险评测系统不断发展，研究证实可对创伤人群进行伤情评估。ISS是解剖评分，于1974年首次提出，源自简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）系统。ISS将身体分为6个区域：头部、颈部、面部、胸部、腹部及骨盆、四肢和皮肤。每各区域损伤都有AIS值0～5分，0分为无伤，1分为轻度，2分为重度，3分为较重，4分为重度，5分为危重。ISS是身体3个损伤最重区域的最高AIS值的平方和。ISS总分0～75分，轻度 （ISS <9分）， 中度 （9～15分），重度 （16～25分）， 危重（ISS >25分）[7]。Rozenfeld等[8]又将危重组细分为3组：25～49、50～66、67～75分，程度逐渐加重。新创伤严重度评分（new injury severity score，NISS）是由Osler于1997年提出，它是身体3处损伤最重AIS值的平方和，与损伤出现的部位无关。有报道两者具有相似价值[9]，大量研究表明，NISS的预测价值优于ISS[10-12]。尽管如此，但在全球普遍应用的是ISS。创伤评分不仅用于预测，还用于创伤患者的分流，如修正的创伤评分（revised trauma score，RTS）是以生理参数为基础，它有两个版本，分流版本用于院前阶段，预测版本用于院内救治预测死亡率。RTS评估内容：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），收缩压和呼吸。文献报道，RTS在多发伤死亡率预测方面优于ISS[13]。Sauaia等[14]在重新评估创伤死因时发现，中枢神经系统损伤是最常见的原因（42%）。第二死因是内出血或外出血导致的大量失血（39%）。创伤死亡由多种因素确定，主要包括损伤程度、年龄、性别、损伤机制、卫生保健质量及并发疾病[15]。伤者的评估可使用多种评分来完成，评分系统分为生理指标评分，解剖参数评分和两者联合评分。多发创伤的预后系统倾向于综合解剖和生理两方面的风险，可使预测结果更为准确。

1创伤和严重损伤评分（trauma and injury severity score，TRISS）

美国创伤学会于1983年构想出TRISS评分，评分变量包括创伤机制（钝性伤/穿透伤）、年龄、ISS、RTS。生存概率（probability of survival，Ps）（TRISS）的计算公式为：Ps（TRISS）=1/（1+e-b），其中，e为常数，其值为2.718282；b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）。b0为常数，b1～3分别为穿透伤或钝性伤时各参数的权重值；RTS值=0.9368GCS+0.7326S+0.2908R[GCS、S、R分别代表格拉斯哥昏迷评分、收缩压和呼吸]；年龄≥55岁时A=1，反之，A=0。TRISS的系数于1987年采用Logistic回归模型进行估算[16]，美国创伤委员会协同严重创伤结局数据库（major trauma outcome study，MTOS）于1995年重新修订了TRISS的系数[17]，2010年TRISS系数进一步被修正[18]，数据来源于美国国家创伤数据库和国家创伤数据库全国样本项目。在创伤领域的评分系统中，TRISS评分是预测结局和评价治疗的国际标准[19]，广泛用于创伤学研究。TRISS系统本身也有不足之处：ISS评分（TRISS的变量）对同一区域多发伤评估欠缺，如胸部3处损伤AIS值均为4-重度，取最高值4，将忽略其他两处AIS值同为4的损伤，严重程度评价较实际偏低；Cayten等[20]的研究表明低能量损伤患者，RTS评分（TRISS另一变量）完全失效；年龄分组过粗，仅以55岁为界分为两组；Hannan等[21]研究分析1906例高处坠落患者数据，认为TRISS评分预测的结局存在较高偏差；性别和受伤前的健康状况对创伤结局有一定影响，而TRISS法未纳入评估。

2严重创伤特征（a severity characterization of trauma，ASCOT）评分

Champion等[22]以解剖要点评分（anatomic profile，AP）方法代替了ISS，对所有损伤部位均赋予相应的权重，并对所有重要部位进行分区，年龄区间细化，分别为0～54、55～64、65～74、75～84岁，85岁以上，Ps（ASCOT）的计算公式为：Ps（ASCOT）=1/（1+e-k）。其中，e为常数，其值为2.718282；k=k1+k2G+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8AGE。k1～8分别为各个参数的权重；G、S、R分别为：格拉斯哥昏迷评分、收缩压、呼吸频率。A、B、C为AP分区AIS>2的各器官简明损伤分值的平方和的平方根。AP分类是把身体的区域分为4区：A为头、脑、脊髓；B为胸、颈前部；C包括其他部位重伤；D为无伤。AGE为年龄。ASCOT比TRISS在生存预测方面具有更大精度，尤其是贯穿伤的评估，但计算繁琐使用起来较为困难[23]。也有数据表明ASCOT评分与TRISS评分的预测精度无明显差别[24]。Hannan[21]、Champion等[17，25]等认为ASCOT比TRISS在预测结局上有所提高，但两者各有优势。ASCOT更适用于头颅外伤评估或者同一区域的多处损伤，而TRISS对穿透伤的误判率较ASCOT低。

3损伤严重程度分类-Ⅱ（revised injury severity classification，RISC Ⅱ）评分

RISC评分首次包括最初的实验室检测值，如碱缺失、血红蛋白、部分凝血活酶时间，还包括人为干预，即院前是否心肺复苏[26]。最终的RISC Ⅱ模型包括以下可变因素：最严重的损伤、第二严重的损伤、头部创伤、性别、年龄、麻醉ASA评分、瞳孔大小、瞳孔反应、运动功能、创伤机制、血压、凝血INR水平、血色素、酸中毒-碱缺失、心肺复苏。RISC与TRISS相比，使用了更细的年龄组（>55岁，>65岁，>75岁），损伤程度评价使用NISS，重视头部损伤并单独列出，還增加了实验室检测值碱剩余和部分凝血活酶时间，并且考虑到达医院之前出血的间接征象如：低血色素、低收缩压与大量输血[27]。RISC Ⅱ理论上更为精确，能够提供准确的评估结果，在一定程度上弥补了TRISS法的不足。RISC Ⅱ评分实现了某区域多处重要损伤的评估，重视头部外伤，增添了更多客观指标来反映患者的生理状态。该评估不包括损伤机制、骨盆骨折的程度以及休克指数，数据显示这些指标无统计学意义。RISC Ⅱ预测效能胜过TRISS[2]，但对合并脑外伤的重伤患者具有较小的预测价值[28]。

4 Ps预测模型

英国（the UK Trauma Audit and Research Network，TARN）于1989年发布新的Ps预测模型，这是首次拒绝美国MTOS数据，采用政府拨款筹建的英国MTOS数据进行全面研究的成果。2014年，TARN数据库已经包含100%英格兰和威尔士国家卫生局的创伤医院，几乎所有爱尔兰共和国的创伤单位及一些欧洲大陆的医院。Bouamra等[29]于2006年基于TARN数据库建立了新的生存预测模型。PS09版本评价指标：ISS、GCS、年龄、性别和插管，死亡预测价值优于TRISS。2014年，该评分重新修订了计算系数，增加了Charlson 合并症指数，用以评估伤前健康状况。最终Ps-14[30]包括ISS、GCS、年龄、性别、插管和Charlson 合并症指数。

5 其他综合评分

多发伤评分（polytrauma score，PTS）由Hannover创建[31]，包括5个解剖部位和年龄，改进版本中加入GCS、氧合指数及碱缺失。多发伤程度被划分为4个等级，1级为<20分（死亡率为10%），2级为20～34分（死亡率为25%），3级为35～48分（死亡率为50%），4级为>48分（死亡率为75%）。Glasgow coma scale，age，and systolic blood pressure score（GAP[32]）评分指标包括GCS评分、年龄和收缩压，其中年龄以60岁为界分为两组，数据分析得出预测效能与TRISS无差别，优于RTS评分，简便易算建议广泛推广。Pape等[33]将严重创伤患者的严重状态分为四度：稳定、临界、不稳定、危重。评价指标为收缩压、酸中毒、凝血（血小板减少，凝血因子Ⅱ和Ⅴ，纤维蛋白原）、低体温和组织损伤（胸部、腹部、骨盆和上皮组织），临界值的划分是损伤控制策略的重要理论基础，这在多发伤的治疗上得到了广泛认可。

6小結

基于定量的评测系统是多发伤严重程度客观评价最合适的方法。我国评分多用于临床研究，实际临床应用普及不广。多种评分的存在表明根据多器官损伤及机体功能紊乱指标创造出普遍适用的评分是十分困难的，而创伤结局预测风险因素的研究仍存在争议。由于创伤人群特征及救治单位医疗质量不同，统一推荐的权重系数会影响预测结果。统一严重创伤的明确定义及其程度评估方法，将规范医生的治疗策略，对治疗结果进行对比分析，客观解决了医疗机构及政府对创伤医疗救助的资金投入问题。所有创伤患者的Ps都应该被准确评估，使用的评分也应该能够反映当下创伤人群的损伤特征，只有仔细审查和全面分析非预期死亡病例才能不断提高我们对严重创伤患者的治疗能力和管理水平。

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