新疆某三甲医院临床医生对医保总额预付支付方式的认知调查

郑银霞，张梅，李小菊，何岩丽，殷宏坡，井明霞*

（石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832000）

近年来，我国医疗费用快速上涨，医疗费用的增长超出国家经济增长的比率[1]。随着探索供方支付制度改革地区的不断增多，对支付制度改革效果评价的研究也不断增多，支付制度改革必然会更深层次地触及医疗服务供方的利益。但目前的文献主要探讨支付方式对患者的影响，仅有少数文献涉及支付制度改革对医生的影响[2]。医生的决定在整个医疗费用的支出和提供的质量上，起着关键的作用[3-5]。总额预付支付方式更好的实施需要考虑临床医生的认知情况，医生作为重要利益相关者，其对总额预付的认知度和满意度直接影响了总额预付的有效实施。因此，本文根据新疆某三甲医院2013年开展总额预付支付方式的实践，了解改革实施中临床医生的认知及应对行为措施，并探讨行为发生的原因，以期为进一步完善相关政策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究于2017年5月采用典型抽样方法对新疆生产建设兵团某三甲医院临床医生进行普查，采用目的抽样方法对医保办等行政人员和各科室医务人员进行定性访谈。问卷调查对象纳入标准：（1）总额预付支付方式实施后，实际在医院工作的；（2）完整参与患者的收治、处方、手术、检查、转诊、出院等过程的医生。排除标准：（1）医技科室、仅从事行政管理、后勤等人员；（2）规培生、实习生；（3）调查期间在外培训、下乡、上学、休假等当时不在岗人员。共发放调查表306份，实际收回276份，有效问卷273份，问卷有效率为99%，共访谈13名关键知情人。

1.2 方法

课题组参考以往发表文章讨论后设计本次调查问卷，问卷内容分为基本资料和认知2个部分，其中基本资料部分包括应答者的性别、年龄、学历、职称等，认知部分包括医生对支付方式改革的了解程度、态度，支付方式改变后对医生收入、工作量、服务质量和转诊的影响，其中支付方式改变后对医生影响的选项答案为五分类，分别是增加很多、增加、不影响、减少、减少很多。该调查表Cronbach’sα系数为0.742。根据预调查结果，能够反应调查对象的真实特征，适合了解有临床医生对总额预付制改革的认知情况，可信可靠稳定。调查问卷由参与调查的临床医生现场自我填写，由经过课题组统一培训的调查员负责现场指导、收集问卷和进行核查。同时对关键知情人进行深入访谈，了解医生对总额预付的态度、总额预付对医生的影响及医生的应对措施、总额预付对机构的影响，并对访谈资料进行整理。

1.3 统计分析

使用 Epidata 3.1软件建立数据库并录入数据，应用SPSS25.0软件进行数据分析，采用卡方检验分析医生对支付方式改革不同态度的总体构成比有无差异，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查医院医改概况

2013年，调查医院率先实施总额预付支付方式，改革之前的支付方式是按住院人次定额支付+单病种付费，改革之后是总额预付+单病种支付，按照“超支分担、结余奖励”的原则，实行年终弹性结算。

2.2 调查人群基本情况

本次共调查医生273人，男性医生居多（54.9%），大部分医生学历集中于硕士（64.8%）。从医年限以 10年上（48.7%）和 5～10年（33.7%）为主，中级职称医生较多（41.8%）），内科医生偏多（63%）。

2.3 医生对总额预付的认知

大多数医生对总额预付的了解程度是知道大概情况（54.9%）和非常了解（30.8%），近一半医生对总额预付改革的态度是说不清的，其次相当一部分医生（41.0%）表示支持。很多医生认为总额预付改革带来的优点有提高医疗服务质量（62.6%）、提高医疗服务透明度（61.2%）和降低医疗费用（60.8%），威胁有医患关系紧张（64.1%）、没有真正降低医疗费用和自主性受到过多限制（63.7%）（表1）。定性访谈结果发现，医生认为总额预付确实降低了本院的医疗费用，但是却增加了患者的经济负担，一位医生表示，“由于科室基金花光了，我只能将病人都转出去，但转出去后，病人花的钱更多了，外边更大的医院医疗费也更高。”另一位医生也谈到，“你像一个高血压的病人，我给你调整药片就行了，有些人就像来住院，顺便做个全身检查，像这种的，我们就让他去门诊”。

表1 医生对总额预付的认知情况Tab.1 Physioians cagritive of global budget payment

2.4 对总额预付持不同态度的医生对其优缺点的认知差异

支持总额预付的医生中，有91.07%的医生都认为总额预付能够提高医疗服务质量，显著高于说不清（44.96%）和反对（34.37%）的医生，其次有73.21%的医生认为总额预付能够提高医疗服务透明度，同样也显著高于说不清（56.59%）和反对（37.50%）的医生，有66.07%的医生认为总额预付能够降低医疗费用，高于说不清（56.59%）和反对（37.50%）的医生。有66.07%医生认为自主性受到过多限制，低于说不清（68.22%）和反对（40.62%）的医生，其次是58.93%的医生认为总额预付会增加不必要的文书，低于说不清（68.22%）和反对（71.87%）的医生，56.25%的医生认为总额预付使医患关系紧张，低于说不清（65.12%）和反对（75%）的医生（表 2）。

表1 续

表2 对总额预付持有不同态度的医生对其优缺点的认知差异Tab.2 The different cognitive of global budget payment among physicians with different attitude

2.5 总额预付对医生收入及压力的影响

很多医生（44.0%）认为总额预付使得平均月收入减少，在持有不同态度的医生中，支持的医生认为工作压力比较大的比例为33.93%，远低于说不清（50.39%）和反对（53.13），大部分医生（70.3%）认为总额预付对医生最明显的影响是工作压力增大，其次是重视医疗费用（18.7%）（表3）。通过访谈发现医生认为月收入减少，主要是因为医生认为工作量增加了，收入却没有变化，一名医生谈到，“本地区老龄化人口比较多，患者也比以前多，我们又是一个老年病科，但是我们总体的费用反而控制下来了，因为我们严格控制了，但是住院人数却比以前更多了，也就是我们比以前更忙了，我们收入反而下降了。”另一部分医生认为工作量没有变化，反而收入降低了。有医生谈到，“快到年底的时候，有些科室超标很厉害，也就意味着他们科室收不成病人，也就意味着他们没有劳务费，所以说医院就把所有科室的劳务费全都降了，像我们这种医保费用控制很理想的科室，不存在限制收病人的问题，那在别的科室不受病人的情况下，我们一个月还是一两百的病人在收着，对于我们来说，干着活，反而也不拿钱，和那些不干活的科室也差不多”。

表3 总额预付对医生收入及压力的影响Tab.3 The effects of global budget payment on physictans'inome and pressure

2.6 总额预付对医生行为的影响

大多数医生认为总额预付对每周门诊次数（47.25%）和每诊病人数（45.05%）是没有影响的，其次是增加（28.94%和28.58%），在对总额预付说不清的医生中，大部分医生也集中在不影响（51.16%和52.71%）和减少（25.88%和25.58%）。大部分医生认为住院天数是不影响（46.52%）和减少（39.19%），在支持总额预付的医生中，有33.04%认为住院天数是减少的，所占比例均低于说不清（42.64%）和反对的医生（46.88%），大部分医生都认为将病情复杂的病人转诊的情况有不影响（47.99%）和增加（33.70%），而支持的医生中，有45.54%医生认为是增加了，高于说不清（26.36%）和反对（21.88%）的医生（表4）。一位医院管理行政人员表示，“我们收的病人80%都是医保的，大概有10%-20%不是医保病人，我们鼓励他们收那些病人，尤其是当医保没钱的时候，这是我们的鼓励政策，当然也是为了科里多干活，多劳多得嘛，你因为这个（医保）卡死了，不多劳别的，就没钱了。”一位医保严重超标科室的医生表示，“我们科居民医保3月底就没了，居民医保现在每个科都不敢收，钱都花光了，如果遇到下级医院转上来的，也没法收，只能转到别的医院去。”

表4 总额预付对医生行为的影响Tab.4 The effects of global budget payment on physicians'behaviors

3 讨论与建议

3.1 临床医生对总额预付改革的立场

总额预付的改变对医生的影响是多层面的，会影响到医疗行为、医院生态、体系整合、管理制度以及费用控制，尤其是医生的支持是制度成败的关键。

本研究发现，47.3%的医生对总额预付改革的态度是说不清的，表明这部分人对总额预付关注度很低，或者是这些人没有很好的识别出总额预付改革的优点，同时敏感的意识到改革带来的威胁。说不清和反对的医生选择提高医疗服务质量、降低医疗费用和提高医疗服务透明度是总额预付改革的优点，选择这些答案的医生比例显著低于支持的医生，而选择威胁（自主性受到过多限制、增加不必要的文书和医患关系紧张）的医生比例也是高于支持的医生，张翠华等[6]研究结果显示，有34%的医生对支付方式改革的态度是说不清，高于支持的医生（28.78%），并且认为降低医疗费用和提高医疗服务透明度是支付方式改革带来的优点，威胁有增加不必要的文书和自主性受到过多限制，与本研究结果一致[7]。因此应该提高对总额预付改革说不清和反对这部分医生对总额预付优点的认识，合理识别威胁，得到医生的认可，政策才能有效地实施。

3.2 总额预付对医生个人利益的影响

问卷调查显示44.96%的医生认为总额预付实施后医生收入降低，通过定性访谈进一步了解原因，发现调查地区老龄化严重，住院人数逐年递增，新技术不断使用，但医保基金预算额是根据历史数据测算和各个科室对医保基金使用情况而确定的，医院会对全院科室劳务费进行调整，从而使医生利益受损。因此应该建议社保机构测算医保基金的同时，合理考虑老龄化等因素，适当增加医保基金；积极探索医院有关医保基金使用的奖惩措施。

3.3 总额预付加强了医生的控费意识，但出现了道德损害行为

医院经营利润很大，医生会削弱节约成本动机。而总额预付支付方式的实施，使医生有控制成本的诱因，会促使医生简化治疗、降低质量、拒绝收治花费很高的患者来节约成本，这样会导致卫生保健的可及性和质量下降，而如果过分注重医疗成本，也会抑制医疗技术创新以及新的医疗设备在医疗领域当中的应用。问卷调查发现39.19%的医生认为总额预付实施后住院天数减少，可以有效的提高医疗资源的利用率[7]。刘春雨等[8]研究发现，医保年度支付总量控制实施后，平均住院天数下降的幅度要比实施前的幅度大，与本研究结果一致。

支持总额预付的医生中，有45.54%医生认为将病情复杂病人转诊的情况增加了，通过访谈发现，这部分增加的人中，不免有因为医保基金不足而导致推诿病人情况的发生，同时选择病情较轻的病人，尤其在年底医保基金紧张的时候，就不敢收治医保病人，医生为了平衡自己收入，会更倾向于选择外地病人或者自费病人，并且多数医生也表示这些行为让自己内心矛盾加剧，却也是无奈之举。刘忆等[9]研究发现，76.25% 的医生认为总额预付导致控费压力大，52.75%认为可影响诊疗行为。李晓婷等[10]研究发现实行总额预付后，各临床科室为了控制医保总费用和降低次均费用，在保证诊疗过程质量的情况下尽量减少一些价格昂贵的检查项目，增加低价的检查项目。为了有效控制转诊患者的医保费用，建议社保机构将这部分转诊患者的医保基金打包给各医院，让医院有动力留住这部分患者，不能因为医保基金的问题将患者转诊，而是严格根据病情严重程度来决定是否将病人转出，同时转出医院要及时跟踪病人的病情和医疗费用情况，避免出现转出病人医保基金失控的现象。访谈发现，医生普遍认为总额预付实施后，医生的控费意识大大加强，并且会采取相应的措施，例如会推诿重症患者、选择非医保或者外阜患者、减少不必要的检查项目、将病情轻的患者推向门诊等。

3.4 各科室竞争使用医保基金

调查发现，有部分医生表示，科室每年的医保基金严重不足，并且各科室存在医保基金竞争的现象，由于总额预付医保基金数额是根据上一年的医疗费用为基础测算确定的。因此，科室为了第二年获得更多的医保基金，科室会倾向于花超本年度的医保基金。郭文博等[11]研究指出，在当前的总额控制机制下，超过总额的费用不能得到合理补偿，低于总额的费用又没有得到合理的奖励，医疗机构为了避免因“超总额”而亏损及“低总额”而“吃亏”，并不会在节约成本费用、降低患者均次费用上下功夫，而可能会在平衡申请拨额与总额之间花心思，最终导致患者费用没有明显得到控制。李娇娇等[12]研究发现总额预付支付方式将风险都转移到了医院身上，医院因难以抵制改革带来的高经济风险，从而对医保支付方式改革的推行产生抵触、消极对待，同时医院又将风险分摊到各科室医生身上，增加了医生承担经济风险的概率，影响医生的奖金收入水平，医生选择有利于自己的支付方式。因此，增加奖励，加大惩罚力度，医保经办机构也应成立专门的机构、培训测算医疗费用专业人才，对医院的医疗费用不合理增长进行合理、有效的监管。