运用FMEA预防留置胃管鼻饲患者吸入性肺炎的效果分析

赖慧晶 区智凤 吴怡卿

【摘要】 目的：评价运用失效模式与效应分析（FMEA）预防留置胃管鼻饲患者吸入性肺炎的效果。方法：选取2015年8月-2016年6月本院收治的须留置胃管鼻饲的499例患者为干预前组，给予常规鼻饲护理；选取2016年8月-2017年6月本院收治的须留置胃管鼻饲的463例患者为干预后组，采取FMEA质量改进方法后的预防误吸措施。比较干预前后6项高风险失效模式的RPN值及吸入性肺炎、误吸的发生率。结果：干预后组误吸防范措施中6项高风险失效模式的RPN值均低于干预前组；干预后组患者吸入性肺炎发生率显著低于干预前组（P<0.001）。结论：运用FMEA分析误吸发生的原因，实施具体可行的改进措施，能够有效降低留置胃管鼻饲患者吸入性肺炎的发生。

【关键词】 误吸； 吸入性肺炎； 失效模式与效应分析

Effect of FMEA on Prevention of Aspiration Pneumonia in Nasogastric Feeding Patients with Indwelling Gastric Tube/LAI Huijing，OU Zhifeng，WU Yiqing.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：094-098

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of failure mode and effect analysis（FMEA） in preventing aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.Method：A total of 499 patients treated in our hospital from August 2015 to June 2016 were selected as the pre-intervention group and given routine nasal feeding nursing care，and 463 patients treated in our hospital from August 2016 to June 2017 were selected as the post-intervention group and given FMEA quality improvement measures to prevent aspiration.The RPN value of 6 high-risk failure modes and the incidence of aspiration pneumonia and aspiration between two groups were compared.Result：The RPN values of 6 high-risk failure modes in post-intervention group were all lower than those of pre-intervention group，and the incidence of inhalation pneumonia in post-intervention group was significantly lower than that of pre-intervention group（P<0.001）.Conclusion：Use FMEA to analyze the cause of mistaken aspiration，and implement specific and feasible improvement measures can effectively reduce the incidence of aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.

【Key words】 Aspiration； Aspiration pneumonia； Failure mode and effect analysis

First-authors address：Foshan Hospital of TCM，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.026

誤吸主要指的是患者在进食或非进食的过程中，口腔内一定数量的食物、分泌物或者胃食管中反流物质进入呼吸道，导致发病[1]。该疾病根据临床症状可分成显性误吸以及隐性误吸两大类，其中伴有咳嗽症状的称为显性误吸，而未伴有咳嗽症状的则称之为隐性误吸[2]。在临床护理过程中，留置胃管鼻饲患者可因意识改变、呕吐等因素引起误吸。研究显示，误吸是护理中诱发肺炎病原体的重要危险因素，而吸入性肺炎占护理机构感染事件的13%～48%，在院内感染中排第二位[3]。误吸会导致吸入性肺炎、窒息等高危症状，严重影响患者康复进程，增加经济负担。因此，应实行有效的管理，减少患者误吸的发生。本院重症医学科在预防误吸护理措施现况调查的基础上，运用失效模式与效应分析（FMEA）质量改进方法，减少了留置胃管鼻饲患者吸入性肺炎发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月-2016年6月本院收治的须留置胃管鼻饲的499例患者为干预前组，给予常规鼻饲护理；选取2016年8月-2017年6月本院收治的须留置胃管鼻饲的463例患者为干预后组，采取FMEA质量改进方法后的预防误吸措施。纳入标准：入院前没有发生误吸。排除标准：入住时间不足48 h即出院的患者。本研究经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立分析团队 由护士长、专科护士及护理组长共9名成员组成，学历均在本科以上。在分析研究工作正式开展前，邀请专家对团队成员就FMEA质量改进方法进行系统性培训。

1.2.2 流程确认与描述 根据本院重症医学科现行留置胃管患者鼻饲护理的实施步骤，绘制流程描述表，见表1。采用头脑风暴法，分步分析每一个环节，并就风险情况进行综合性评级。

1.2.3 展开现况调查 使用单盲法，各护理组长在保证本科室其他人员不知情的前提下，对科室内责任护士的鼻饲护理进行现况调查，调查高风险环节中失效原因及发生比例，作为发生的频率值（occasion，O）的评估依据。

1.2.4 列出失效模式 列出研究中所有潜在失效模式及失效原因，分析并计算失效模式的风险顺序数（risk priority number，RPN）。方法：依据FMEA标准，范围为1～10分，团队成员根据留置胃管患者鼻饲护理流程中高风险环节进行全面评估，得出失效模式的严重度（severity，S）、发生的频率值（occasion，O）以及可探测度（detection，D）三个维度的得分，计算RPN值=S×O×D，见表2。其中严重度（S）：1分为无影响，10分为影响极其严重；发生的频率值（O）：1分为发生概率极低，10分为发生概率极高；可探测度（D）：1分为被检测的可能性极高，10分为被检测的可能性极低。RPN范围为1～1 000，一旦RPN>125，采取相应措施[4]。

1.3 制定并实施改进措施

1.3.1 设计误吸风险因素评估表 制定监测流程，查询误吸相关高危风险致病因素，编写风险评估表，见表3。首先将误吸风险因素进行定性[5-16]，然后对风险因素进行定量评分。评分越高，风险越大。进一步建议医生行录像X线片吞咽检查（VFSS）或纤维内镜吞咽检查（FEES），以便确诊患者是否存在误吸，同时还可对患者气道的吸出物进行专业检测，判定误吸的可能性。

1.3.2 误吸风险及鼻饲护理相关知识、技能的培训 组织护士学习误吸风险评估表的内容、分值标准，保证护士进行误吸风险评估的准确性及有效性，避免对误吸的风险评估流于形式。通过发放调查问卷，评估护士对误吸的认知、态度及相关护理行为，建立系统培训计划。邀请相关学科专家对科室护士进行技能培训及考核。

1.3.3 护理标准化管理 建立标准化鼻饲护理流程及预防呼吸机相关性肺炎（VAP）流程，涵盖内容涉及以下部分：（1）标准体位管理，病床配备量角器，床头抬高30°～45°，减少胃内容物从扩张的胃向食道返流；（2）对有误吸高风险或需长期管饲喂养的患者，选择经空肠营养-鼻肠管，防止食物返流；（3）每次鼻饲前后30～60 min停止吸痰或翻身叩背等增加腹压的护理操作，用3种方法确定胃管位置，每班记录胃管置入长度，严格掌握注入速度及注入量；（4）保持注入营养液温度为30～40 ℃，以免温度过低减慢胃肠道蠕动，造成患者腹泻、腹胀、反流等不良反应；（5）引进营养泵，喂饲速度60～80 mL/h，4 h评估一次肠胃排空情况；（6）口腔护理干预，消除病原菌；（7）有人工气道者，每班测定气囊压力25～35 cm H2O，引进可冲洗式气管插管，每日给予间断声门下吸引措施。

1.4 评价方法 比较干预前后6项高风险失效模式的RPN值及吸入性肺炎、误吸的发生率。分析团队于每日鼻饲时间检查实施情况，根据吸出物颜色、性状判断误吸发生的可能性并记录。吸入性肺炎诊断标准：发热（体温≥38 ℃）；外周血内白细胞数量>10.0×109/L或者<4.0×109/L；呼吸道内分泌物急剧增多，鳞状上皮细胞数量<10个/LP；出现呼吸急促症状，肺部会有湿性啰音；X线片显示浸润灶模糊阴影[17]。当具备其中3项或以上者，可诊断为吸入性肺炎。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者年龄、性别、病种等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表4。

2.2 两组失效模式RPN值 干预后组误吸防范措施中6项高风险失效模式的RPN值均低于干预前组，见表5。

2.3 两组隐性误吸及吸入性肺炎发生情况比较 干预后组患者吸入性肺炎发生率显著低于干预前组（P<0.001），误吸发生率高于干预前组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3 讨论

本院通过对留置胃管患者鼻饲护理措施进行现况调查和分析，探索出失效模式及失效原因，并且针对失效原因制定相应改进措施，通过系统、专业的培训，提高我科护士护理水平和处置能力。与此同时，本研究通过设计误吸高危因素评估表，对误吸的相关危险因素进行定性、定量的分析，建立标准化流程，加强临床防范措施。结果显示，干预后组处于高风险的6项失效模式的RPN值均较干预前组降低，表明干预后误吸风险较前降低，由此可见误吸是可以预防的，一些潜在的未落实到位的防范措施，往往成为误吸的危险因素。干预后组患者吸入性肺炎发生率4.75%（22/463），低于干预前组的10.82%（54/499），比较差异有统计学意义（P<0.05），提示采用干预措施后可以提高护理质量，确保患者安全。干预后组误吸发生率高于干预前组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。是由于護士加强了防范意识，早期识别误吸风险，对可疑的吸出物加强观察和检测，并作进一步检查处理，从而在临床工作中发现更多例的未伴有咳嗽症状的隐性误吸事件。有研究发现，护士对于隐性误吸患者的关注不够，风险控制和处理意识和能力欠缺，一旦发生隐性误吸，极易导致严重后果[18]。下一步本科室将针对危险因素，加强对隐性误吸防范措施的改善及落实情况，降低隐性误吸发生率。

FMEA是一种先进的质量管理模式，其主要关注护理的“事前预防”，而非“事后纠正”。针对日常护理工作中出现的流程缺陷而设计，从而能够为改进护理质量提供必要依据[19]。Wetterneck等[20]通过介绍美国威斯康星大学医院的案例，运用FMEA分析工具进行案例分析，从而进一步证实FMEA的应用效果。应用FMEA质量改进方法进行问题的深层次挖掘，有利于优先解决重点问题并制定相关策略。本研究通过对潜在失效模式进行原因分析，找出留置胃管鼻饲患者误吸防范措施中的评估、计划、实施及质量控制等系统问题，通过规范评估工具并全员培训，避免了护士因经验不足，缺乏评判性、预见性思维而评估不到位，提高了护士对患者误吸的风险意识及病情评估能力，同时，规范护理行为，使误吸风险得到防范。

FMEA模式的实施，可体现护理群体智慧。团队成员可以积极、主动参与其中，通过鱼骨图、流程图以及头脑风暴等方法进行分析和总结，避免形式主义，从而进一步培养了护理人员解决问题的能力以及认真严谨的工作态度，在调查分析、制定误吸风险因素评估表、培训考核等工作中充分发挥团队成员的主观能动性，增强了团队凝聚力，但仍然存在不少局限性，具体如下：（1）FMEA中虽采用RPN值量化研究，但严重度（S）、发生的频率值（O）以及可探测度（D）仍由小组成员主观判定，结果可能会出现偏倚；（2）虽结合调查与分析，对发生频率的估计给出了依据，但仍旧无法确定严重度（S）及可探测度（D）这两个维度。（3）FMEA过多强调失效模式的高危顺序，可能会造成潜在风险的忽略。另外，由于本研究的样本仅选取本院重症医学科，仍具有一定的局限性。

综上所述，运用FMEA分析误吸发生的原因，实施具体可行的改进措施，能够有效降低留置胃管鼻饲患者吸入性肺炎的发生。而且，笔者提出在研究过程中，应进行大样本采集和调查，以临床实践数据为基础，更准确、合理地发现误吸的高危致病因素，为临床进一步的护理和管理工作提供科学依据。

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（收稿日期：2017-12-25） （本文編辑：董悦）