渐进式护理对手外伤患者皮瓣移植术后成活率的影响

翟丰 李婷婷

[摘要]目的：探究渐进式护理干预在手外伤患者皮瓣移植修复中的临床应用效果及对皮瓣成活率的影响。方法：选取2016年1月-2016年12月于笔者医院手外科行皮瓣移植术的患者220例，随机分为观察组和对照组，每组110例。对照组实施围手术期常规护理，观察组实施渐进式护理。比较两组患者皮瓣成活情况、伤口感染情况、手功能预后以及患者满意度。结果：观察组皮瓣移植成活率为97.3%（107/110），高于对照组的93.6%（103/110），差异有统计学意义（χ2=4.26，P<0.05）。观察组伤口感染发生率为2.7%（3/110），低于对照组的5.5%（6/110），差异有统计学意义（χ2=4.37，P<0.05）。觀察组患者手功能恢复优良率为91.8%高于对照组的82.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者对护理工作质量和病房舒适程度及总体满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手外伤皮瓣移植术围手术期实施渐进式护理干预能够有效提高皮瓣成活率，减少感染发生率，改善术后手功能恢复，提高患者满意度，值得临床推广应用。

[关键词]渐进式护理；手外伤；皮瓣移植；成活率；手功能

[中图分类号]R47 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）05-0147-03

The Effect of Progressive Nursing on Survival Rate of Skin Flap Transplantation in Patients with Hand Trauma

ZHAI Feng1，LI Ting-ting2

（1.Day Surgery Centre；2.Department of Interventional Therapy，Beijing Shijitan Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China）

Abstract： Objective To explore the effect of progressive nursing intervention in the patients with hand trauma flap transplantation and the effect on the survival rate of the skin flap. Methods 220 cases of skin flap transplantation in hand surgery from January 2016 to December 2016 were selected and divided into the observation group and the control group randomly， 110 cases in each group. In the control group， the routine nursing was carried out in the perioperative period， and the observation group carried out progressive nursing. The survival of the two groups， the infection of the wound， the prognosis of the hand function and the patient satisfaction were compared. Results The survival rate of skin flap transplantation in observation group was 97.3% （107/110）， which was higher than that in control group （93.6%，103/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.26，P<0.05）. The incidence of wound infection in the observation group was 2.7% （3/110）， lower than in the control group （5.5%，6/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.37，P<0.05）. The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 91.8%， which was 82.7% higher than that in the control group（P<0.05）. The nursing quality， ward comfort and overall satisfaction of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The progressive nursing intervention in the peri operative period of hand trauma flap transplantation can effectively improve the survival rate of the skin flap， reduce the incidence of infection， improve the recovery of hand function after operation， and improve the patient's satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： progressive nursing； hand trauma； skin flap transplantation； survival rate； hand function

手外伤在临床急诊中较为常见，手外伤时，皮肤往往最先受累，并且合并肌肉、神经、血管、肌腱等多组织损伤。随着显微外科设备和技术的不断发展，手外伤皮瓣移植成活率显著提高。然而由于这类患者术后需要较长时间的住院恢复期和功能锻炼，移植皮瓣和组织的血运情况也需要密切关注，护理质量可直接影响皮瓣成活、术后并发症以及手功能的恢复，因而受到医生和患者的极度重视[1]。近20年来，手外伤患者围手术期的传统护理并无较大更新和改良，對于其临床效果论证的报道也较少见。近年来随着外科护理模式的多元化，手外伤皮瓣移植护理也不再拘泥于传统方案[2]。渐进式护理是指在术后不同阶段采取不同措施和功能训练的护理模式，在国外已有研究证实了其在显微外科疗效确切，但国内报道鲜见[3]。笔者医院手外科自2016年初开始实施渐进式护理管理模式，并取得一定成效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年1月-2016年12月于笔者医院手外科行皮瓣移植术的患者220例为研究对象，均为带蒂皮瓣移植。受伤原因：碾压伤71例，电锯伤63例，绞伤45例，刀伤41例。 采用随机数字法分为观察组和对照组，每组110例。观察组：男性69例，女性41例；年龄17～56岁，平均年龄（41.3±5.4）岁。对照组：男性71例，女性39例，年龄18～54岁，平均年龄（40.5±6.1）岁。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：对照组患者入住常规病房，给予常规护理，包括健康宣教、环境管理、遵医嘱用药、生命体征监护、患肢血运变化及伤口愈合情况观察、并发症的防治等。

1.2.2 观察组：观察组患者入住渐进式护理病房（PCU），设立最靠近护士站的5个病房采取集中式管理模式，安排护士长1名实行24h负责制，专科责任护士4名实行8/16h特级护理，经全面基础培训人员10名进行24h陪护。护理原则以患者为中心，在不影响病情的前提下尽量满足患者需求[4]。①入院时责任护士进行自我介绍、医院环境介绍，向患者讲解手术过程、预期达到目标，采用鼓励词语，关心体贴患者，与患者建立朋友关系以便更好的配合；②术前完善各项检查、药敏及皮肤准备工作，带患者熟悉手术室环境，针对患者情绪变化及心理问题给予适当心理疏导[5]；③术后将患肢交臂固定至胸前，放置一10cm软垫。对皮瓣的张力、毛细血管充盈、温度以及色泽等变化进行严密观察，注意与皮瓣远端血运和邻近皮肤进行对比，严格区分动脉供血不足及静脉回流不畅，注意观察局部肿胀程度及有无张力性水疱并及时处理。每48h检查皮瓣蒂部，防止压迫手术部位发生肿胀，并注意皮瓣保暖，睡前使用宽绷带包扎固定上臂。断蒂前密切检查皮瓣供血情况，避免因牵拉、扭转引起血液循环受阻[6-7]；④保证移植部位不被感染是手术成功的条件，保持伤口敷料清洁，干燥，如果有渗出或者污染及时更换，换药时注意伤口渗出物的颜色、气味、性状，必要时应用抗生素；⑤清淡饮食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素且易消化的食物，防治便秘，戒烟酒及辛辣刺激食物；⑥保持室内空气清新、舒爽整洁，断蒂前尽量减少探视，温度控制在23℃～25℃，湿度在40%～60%；⑦术后1周辅助患者进行床旁活动，术后2周可下床活动，并进行皮瓣指间关节被动训练，根据情况逐步过度到主动屈伸，术后3周可进行抗阻力训练，训练强度根据患者皮瓣恢复情况和耐受力[8]。

1.3 观察指标：记录并观察皮瓣成活情况及伤口感染情况，出院前参照《手功能评定量表》对患肢功能、活动、感觉及外观等8项内容进行评价，满分为100分。80～100分为优；60～79分为良；40～59分为可；≤39分为差[9]。发放护理工作质量及环境舒适程度问卷调查表（笔者科室自制），从护理人员专业技术水平、沟通能力、服务态度、病房舒适度等方面进行打分，护理工作质量和病房舒适程度满分均为50分，根据总分判定住院满意度：80～100分为非常满意；60～80分为满意；低于60分为不满意，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0软件对本次研究所有数据进行分析处理，计量资料用x?±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣移植成活率及伤口感染率比较：观察组皮瓣移植成活率为97.3%（107/110），其中5例于术后72h内出现皮瓣血管危象，2例保守处理，3例手术探查，最终3例皮瓣发生坏死；对照组皮瓣移植成活率为93.6%（103/110），4例为血运障碍所致，3例为皮瓣感染所致。组间比较差异有统计学意义（χ2=4.26，P<0.05）。

观察组伤口感染发生率为2.7%（3/110），经消毒换药处理均得到控制；对照组伤口感染发生率为5.5%（6/110），3例经处理得到控制，3例未得到控制导致皮瓣移植失败。组间比较差异有统计学意义（χ2=4.37，P<0.05）。

2.2 两组患者手功能恢复情况：观察组患者手功能恢复优良率为91.8%高于对照组的82.7%，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.3 两组患者满意度及舒适度评分比较：观察组患者对护理工作质量及病房舒适程度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者总体满意度为92.7%，高于对照组的78.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

手外伤是临床常见急症，受伤后除皮肤大面积缺损外，常常可合并肌肉、神经、血管等损伤。皮瓣移植术是显微外科处理手外伤最常用的方式，是将具有血液供应的皮肤及其附属物移植至皮肤缺损处。在移植和转移过程中，皮瓣的蒂部血管起到暂时供血的作用，直到皮瓣区创面血管重建，这一过程大约需要3周左右，而在此之前，整个皮瓣的成活及愈合完全依靠该蒂部血管。术后如未给予妥善固定，蒂部受到牵拉或压迫容易引起血供受阻造成皮瓣坏死[10]。除此之外，若术后出现伤口感染、血肿形成等影响愈合和血运重建的并发症，也会引起皮瓣坏死[11]。可见手外伤术后的护理是影响皮瓣移植术预后的关键，甚至直接决定了手术的成败，围手术期护理质量也倍受临床医师的关注。

传统的手外伤围手术期护理方案至今沿用了近20年，虽然整体护理措施在很长一段时间内满足了临床需求，但也存在一定弊端[12]。随着外科护理观念和模式的不断改良更新，国内外学者对于皮瓣移植术的护理也提出了一些新的想法。渐进式护理是一种新的护理模式，强调以患者为中心，原则是在不影响病情的前提下尽量满足患者需求，创新处主要在于设立渐进式护理病房（PCU），将同类患者进行集中化管理，并且安排专科责任护理和受过基础训练的陪护，在护理工作执行上配备多重保障，护理重点在于个体化管理，不同阶段采取不同护理措施和功能训练[13]。除此之外，渐进式护理在细节方面也进行了相关改良。

首先，针对提高皮瓣成活率和减少伤口感染率方面，渐进式护理做了以下改进：手术前健康教育和心理疏导能够确保患者最高程度的配合，避免因相关知识缺乏和精神心理压力造成手术过程不顺利、应激反应增加等影响预后的不良因素[14]；对术后包扎固定、皮瓣保护、血供的判断与观察进行了细化，妥善固定可防止改变体位时对局部造成牵拉和压迫，消毒和换药严格进行无菌操作，重视皮瓣的保暖工作，从张力、毛细血管充盈、温度及色泽等多个方面判断皮瓣血供，记录变化情况并仔细交班、及时处理；加强营养促进愈合，为患者营造一个舒适安静的环境，减少探视以免增加感染风险[15]。通过改进，渐进式护理组皮瓣成活率达到97.3%，高于传统组的93.6%，伤口感染率为2.7%，且经处理后均得到有效控制。其次，对于双手功能的康复训练渐进式护理借鉴了外科临床护理路径模式，强调根据恢复情况早期进行康复训练，一方面可以促进局部血液循环，加速血管重建，促进伤口愈合。另一方面，可防治患肢出现关节僵硬、肌肉萎缩等情况而影响手的精细活动能力的情况出现[16]。结果显示，渐进式护理组出院前手功能恢复情况明显较传统组乐观，优良率高达91.8%，接近正常手功能。最后，渐进式护理重视对患者的人文关怀，让患者感受到温暖，对病房环境的管理也倾注了时间和精力，除此之外，术后恢复好，不良反应少等优势提高了患者对护理工作和病房环境的满意度，进一步提高依从性形成有助于预后的良性循环[17]。

综上所述，手外伤皮瓣移植术实施渐进式护理干预能够有效提高皮瓣成活率，减少感染发生率，改善术后手功能恢复，提高患者满意度，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]林香琼.综合性护理在腹部带蒂皮瓣移植的围手术期护理中的应用效果[J].中国卫生标准管理，2016，7（8）：253-254.

[2]芦琳琳.优质护理干预在手外伤患者中的应用效果[J].中国当代医药，2015，22（35）：184-186.

[3]代巍.手外伤皮瓣转移术后感染的预防与护理干预[J].中国医药指南，2013，11（2）：662-664.

[4]邓瑞，张玉玲，李晓敏，等.手指外伤患者腹部带蒂皮瓣移植术的护理效果分析[J].中国卫生标准管理，2015，6（18）：228-229.

[5]王晓娜.探讨手外伤皮瓣转移术后感染的预防与护理干预[J].中国农村卫生，2015，8（2）：70.

[6]姬静.手外伤皮瓣移植术患者施行舒适护理的效果观察[J].医学前沿，2016，6（14）：255-256.

[7]吴莉.手外伤带蒂皮瓣移植术后感染的预防与护理[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：97-98.

[8]刘照玲，焦秋云，焦冉，等.手外伤带蒂皮瓣移植术的围手术期护理[J].实用医药杂志，2013，30（3）：256-257.

[9]罗丫娅.开放性手外伤患者术后感染的原因分析及护理对策[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（A3）：215.

[10]张冬梅，詹勇军.强化围术期护理对手外伤腹部带蒂皮瓣修复术后肩关节功能障碍的影响[J].临床护理杂志，2016，15（5）：42-44.

[11]许路.手外傷软组织缺损腹部皮瓣术后的观察护理[J].中医临床研究，2016，8（18）：133-134.

[12]林恩胡，董智勇.临床护理路径在手外伤患者护理管理中的应用[J].中医药管理杂志，2015，23（21）：169-170.

[13]暴艳秋.手外伤患者术后疼痛护理中干预措施的效果研究[J].中外医疗，2015，34（30）：144-145+151.

[14]顾莉莉，张莹，程振平.观察腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者的护理效果[J].中国医疗美容，2015，5（3）：153-154.

[15]曹秋香.开放性手外伤术后感染的原因分析及临床护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（67）：194-195.

[16]黄伟妮，黄伟梅，钟宏丽，余诗军，谭亚茜.护理干预在手外伤皮瓣术后患者功能锻炼中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（21）：59-61.

[17]温春玲.手外伤皮瓣移植术患者运用临床护理路径的效果分析[J].中国医疗美容，2015，5（1）：150-151.

[收稿日期]2018-01-12 [修回日期]2018-04-12

编辑/朱婉蓉