游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者的临床护理

高华 商晓芬 蔺媛媛

[摘要]目的：研究游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者的临床护理路径。方法：纳入笔者医院接受游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者176例，按就诊顺序随机分为观察组与对照组。观察组实施针对性临床护理路径，对照组采取常规护理路径。观察两组患者的肌瓣成活情况、创面复原时间、疼痛程度、住院时间、肌力水平与运动功能积分（Fugl-Meyer，FMA）数据。结果：观察组患者的创口复原时间、疼痛程度与皮瓣成活率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者住院时间、肌力水平与FMA评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者采取针对性临床护理路径能够优化患者的术后康复效果。

[关键词]游离肌瓣移植；植皮术；四肢外伤性缺损；临床护理路径

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）05-0141-04

Clinical Nursing of Patients with Traumatic Defect of Extremities Repaired by Free Muscle Flap Combined with Skin Graft

GAO Hua1，SHANG Xiao-fen2，LIN Yuan-yuan3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery；2.Department of Otorhinolaryngology；3.Ophthalmology Outpatient，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

Abstract： Objective To study the clinical nursing of patients with traumatic defect of extremities by free muscle flap transplantation combined with skin grafting. Methods 176 cases of extremities traumatic defect were repaired by free muscle flap transplantation and skin grafting in our hospital. The patients were randomly divided into the observation group and the control group according to the order of treatment. The observation group carried out the targeted clinical nursing path and the control group took the routine nursing path. The survival of the muscle flap， the time of wound healing， the degree of pain， the time of hospitalization， the level of muscle strength and the Fugl-Meyer （FMA） data were observed in the two groups. Results The wound healing time， pain degree and skin flap survival rate of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The hospitalization time， muscle strength level and FMA score of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The clinical nursing pathway of targeted free muscle flap transplantation combined with skin grafting to repair limb traumatic defects can optimize the postoperative rehabilitation effect of patients.

Key words： free muscle flap transplantation； skin grafting； limb traumatic defect； clinical nursing pathway

四肢外伤性缺损患者通常出現骨骼、肌腱等重要组织器官的外露或缺损，一旦处理不及时或处理不当极易导致患者截肢或为患者带来严重的功能性障碍，对患者的日常生活及生理心理带来严重影响。游离肌瓣移植可通过取位置较深，损伤中保存较好的肌肉组织进行创面修复，从而实现对组织缺损的良好修补[1-3]。在此基础上使用将健康皮肤移植到病灶部分的植皮术可实现对表面皮肤的修复，从而实现内部组织与表层皮肤同时修补的效果，使患者获得更佳的治疗效果。但该种联合治疗方式不仅对施术者的技术水平要求较高，对护理人员的护理质量也有较高要求，良好的护理措施配合优质手术条件可获得满意疗效[4-6]。本文通过对笔者医院176例游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者实施不同护理干预来探索针对性临床护理路径对该类患者疾病康复的辅助效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：纳入笔者医院接受游离肌瓣移植联合植皮术修复四肢外伤性缺损患者176例，按就诊顺序随机分为观察组86例与对照组90例。观察组实施针对性临床护理路径，对照组采取常规护理路径。纳入标准：①患者经笔者医院普外科检查后确定为四肢外伤性损伤患者且接受游离肌瓣移植联合植皮术修复；②患者对研究采取的护理干预内容知情同意且配合良好，围手术期未出现药物或器械过敏；③患者无心脏、肝脏、肾脏等影响疾病治疗与研究方法实施效果的疾病。观察组：男45例，女41例，年龄17～39岁，缺损面积：4.3cm×7.4cm～7.2cm×8.4cm。对照组：男性47例，女性43例；年龄16～40岁，缺损面积：4.4cm×7.6cm～7.0cm×8.5cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究内容经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：两组均利用彩色超声多普勒血流仪对患者缺损部位、形状、大小、挛缩、皮肤条件、创基条件等进行评估后选择合适供肌瓣区域，尽量选择皮肤质地、颜色相近位置，安全简便，面积充足，血运丰富的股直肌游离肌瓣作为供肌瓣区。依据损伤情况采取不同麻醉方法，麻醉后依据逆行设计法剪裁肌瓣，将根蒂固定于供区呈纸张型掀起尝试转移观察是否可松弛的覆盖缺损区并观察该条件下患者的活动情况是否影响肌瓣状态[7-9]。检查无误后进行皮缘缝合固定吻合血管，缝合后在肌瓣下放置引流条，采取厚敷料包扎法，如供肌瓣区域不能直接缝合可取同侧肢体中厚皮片进行移植修复。完成肌瓣移植后依据患肢皮肤损伤情况进行皮肤移植，先测量皮肤缺损面积后选择血运良好，肤色相当的部位进行皮肤截取并移植[10-11]。

1.2.2 护理方法：对照组采取常规术后护理干预方法，主要包括术前检查与准备、生命体征与病情观察、基础护理、生活护理、药物护理等[12-13]。观察组在此基础上实施针对性临床护理路径：

1.2.2.1 术前护理：①心理干预：直接观察患者行为与表情，询问家属，使用国际通用心理测试量表等方式了解心理状态与原因，典型病例分析、家属联合等方式给予针对性心理安抚；②术前检查：遵医嘱行各项检查；③皮肤准备：密切观察供区皮肤及血运情况，实施安全防护，清洗3次/d，热敷3～5min，避免受压；④术前宣教：在掌握医生制定的手术方案后实施术前宣教，护士应将肌瓣移植与植皮术概念、原理、操作、预期效果等内容详细展示并分析给患者，采取口头讲解、模型摆置、影像与文字资料发放以及真实病例分析等方法完成宣教[8]；⑤术前将手术方案、操作流程、术中可能出现的意外情况及应对方法、术中护理配合方法等内容熟记于心，采取口头描述的方法将手术操作及术中配合护理方法反复记忆，保证手术相关信息的掌握程度。

1.2.2.2 术中护理：责任护士负责及时告知主刀医生及麻醉医生患者的既往及现病史；麻醉前协助进行体位摆置并询问患者体位舒适度；对局麻患者实施术中持续心理安抚避免患者情绪激动影響手术实施；密切观察生命体征与机体整体表现，一旦发现异常及时报告主治医生；依据主刀医生需求给予配合护理并于缝合前确认手术物品无遗落情况；手术完成后协助进行患者过床并护送患者至指定病房接受术后护理。

1.2.2.3 术后护理：①手术部位：密切观察引流，生命体征，创口疼痛与愈合情况，嘱患者平卧位14d，4周内禁大力活动，抬高患肢约10～15cm尽量保持患肢与心脏高度统一，术后2d依据病情进展情况进行体位改变避免压力性损伤；依据温度决定是否进行持续性红外烤灯照射，冬季持续照射，夏季间歇照射；②肌瓣及皮肤观察：术后在掌握手术方案及血管走形基础上密切关注患肢的皮瓣温度、颜色、血运、张力情况，及时发现血管危象，使用记录卡记录肌瓣及皮肤情况。当肌瓣发生颜色变淡、变暗、瘀点、瘀斑等情况时高度怀疑血管危象须立即报告主治医生处理；③药物护理：除常规术后抗感染药物外患者需使用抗痉挛、抗栓塞药物，如肝素、左旋糖苷、盐酸阿司匹林等，此类药物具出血倾向应密切关注，出现皮下出血、瘀血、瘀斑、腹痛、头晕恶心等情况时立即停药并实施对症治疗与护理；避开进食、睡眠等活动时间给药；④疼痛护理：询问患者疼痛情况，术后48h内往往为患者疼痛剧烈时间应遵医嘱给予镇痛剂并耐心倾听患者主诉观察其耐受情况，术后48h外如患者可忍受应采取分散注意力法进行疼痛干预；⑤饮食护理：为患者设计维生素、纤维素、蛋白质合适且低脂易消化食物，准备蜂蜜水或淡盐水补充水分促进排便，方便时进行腹部按摩刺激胃肠蠕动加快排便进程降低便秘发生率。

1.2.2.4 院外与康复锻炼护理：①康复护理：术后2d引导并协助患者进行小幅度锻炼，术后7d在病情允许基础上增加运动量，可采取被动抬举、被动屈伸、主动咳嗽、深呼吸等方法，可在器械协助下进行肢体功能锻炼；②院外护理：建立微信护理平台实施家庭护理，由责任护士每周进行一次微信视频电话，查看手术部位及肢体功能恢复情况，了解院外护理情况并给出指导意见与新的护理干预措施，如创伤部位恢复效果不佳及时转递主治医生由其给予指导意见或要求患者立即复诊。建立微信群并要求患者实名加入，定期发布疾病相关知识与家庭护理知识。

1.3 评价指标

1.3.1 手术效果观察指标[14]：观察并记录两组的游离肌瓣移植成活情况与创面复原时间，以游离肌瓣成活且创面复原时间短为方法有效标准。

1.3.2 疼痛观察指标[15]：使用视觉模拟评分法进行疼痛程度评价，满分10分，分值越高则疼痛程度越高。

1.3.3 住院时间：观察并记录两组的住院时间，以住院时间缩短为方法有效标准。

1.3.4 功能测定[16]：对两组进行肌力水平测试与运动功能（Fugl-Meyer，FMA）测试，肌力水平分为0～5级共6个等级，等级越高表明肌力越好。运动功能积分<50分表明患肢严重运动障碍；50～84分表明患者明显运动障碍；85～95分表明患肢中度运动障碍，手功能障碍；96～99分表明患肢轻度运动障碍。

1.4 统计学分析：使用SPSS 19.0版本统计软件对研究数据进行分析，对计量资料采取t检验，计数资料采取χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后效果与疼痛程度比较：观察组患者的创口复原时间、疼痛程度与皮瓣成活率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者住院时间与功能恢复情况比较：观察组患者住院时间、肌力水平与FMA评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

四肢外伤性缺损对患者的影响较大，常规疗法较难保证患者皮肤组织及功能完整性，对生活影响较大，游离肌瓣移植联合植皮术修复法可较大程度保存患肢功能与美观，临床应用效果较好[17-19]。有学者提出该术式术后的常规护理效果不佳可对疾病修复产生不良影响，马兴云[20]提出针对性的皮瓣综合护理是优化皮瓣移植效果的有效途径。笔者在实施护理干预过程中发现常规护理中存在皮瓣针对性护理不强、术后肢体康复锻炼不足、护理精细度差等問题，修复术后效果不佳，故笔者于临床中探索针对性的修复术后护理路径，发现实施针对性临床护理路径能够优化患者的术后康复效果，应用价值较常规护理高。

3.1 优质院内护理可提高手术短期效果：将围手术期护理进行了阶段划分，设置了术前、术中、术后三个护理阶段。术前主要进行检查、心理、宣教与皮肤准备护理，实现检查结果完整化、心理干预细致有效化、宣教准备完善化、皮肤准备精细化，避免因术前准备不足而引起的术中检查结果缺失、患者依从性差、情绪稳定性差以及供区皮肤状态差等情况，为手术创造良好的基础。术中由责任护士与患者一同参与手术，既可保证手术参与人员对患者疾病状态的了解度也可较好安抚患者情绪，创造良好术中状态。术后实施精细化护理，从创口护理到康复锻炼，实现了护理精细性，从而使患者的不良症状早发现早处理，优化术后恢复效果。研究结果显示，观察组住院时间、疼痛程度与皮瓣成活率均优于对照组，提示针对性临床护理路径可优化患者院内康复效果。

3.2 长期监控实现优质院外康复效果：为实现对患者康复情况的长期监控，患者出院前实施康复锻炼宣教使患者及家属对康复锻炼的意义、价值及操作掌握良好，在此基础上通过微信聊天平台与患者保持长期联系，实施家庭护理活动干预。要求护士每周进行1次疾病状况了解，通过视频中图像与声音同步的交流方式实现对患者创伤恢复状态的掌握，根据现实情况与医生联合给予护理干预指导与复诊指导，通过长期的护理监控提高患者院外自护能力，最终优化患者院外康复效果。研究结果提示，观察组创口复原时间、肌力水平与FMA评分均优于对照组，表明长期院外监控与康复锻炼可优化患者院外康复效果。

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[收稿日期]2018-01-17 [修回日期]2018-04-20

编辑/朱婉蓉