上颌中切牙与侧切牙切端垂直距离的变化对正面观微笑美学的影响

张晓敏 李淑华 陈银妹 五味子 王元银

[摘要]目的：根據口腔正畸医生及普通受访者的评分，探讨上颌中切牙和侧切牙切端垂直距离的变化对正面观微笑美学的影响。方法：收集安徽地区一男一女的正面观姿势位微笑照，上颌中切牙及侧切牙切端垂直距离以0.5mm为变量，从0～2mm进行数字化改变；对露龈与否也进行数字化改变，最后得到20张照片。选取80名安徽地区的评价者，分成正畸医生组和普通受访者两组，分别对20张照片的微笑魅力值进行打分。结果：正畸医生组和普通受访者组对微笑美评分的差异有统计学意义，上颌切牙切端垂直距离的变化值比较，P<0.05，说明切端垂直距离的变化对笑容评分有统计学意义。结论：普通受访者组和正畸医生组均认为上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时的笑容是美观的，露龈会影响对微笑美的感知。两组评价者对男、女微笑美的评价也有显著性差异。因此，在安徽地区临床正畸治疗中，可以参照如上研究所获得的数值，进行美学参考。

[关键词]微笑美学；正面微笑；微笑弧；姿势位微笑；审美评价；正畸治疗

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0122-06

The Influence of Disparate Incisal Edge of Maxillary Central and Lateral Incisor on the Positive View of Smiling Aesthetics

ZHANG Xiao-min1， LI Shu-hua1，CHEN Yin-mei1，WU Wei-zi1，WANG Yuan-yin2

（1. Department of Orthodontics； 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hospital & College of Stomatology ，Anhui Medical University，Key Lab. of Oral Diseases Research of Anhui Province， Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective In this study， we aimed to verify whether different levels of incisal edges of maxillary central and lateral incisor influence the positive view of smile attractiveness and whether gingival display affects this perception based on the scores of orthodontists and ordinary interviewees. Methods Photographs of the postural position smiles of 1 man and 1 woman in Anhui province were collected. The disparate incisal edge of maxillary central and lateral incisor were digitally altered， creating steps from 0 to 2.0 mm in 0.5mm increments， with and without gingival exposure， and finally 20 pictures were obtained. The 20 pictures were shown to 80 evaluators from Anhui province， those people were divided into 2 groups and asked to provide attractiveness scores. Results There was a statistically significant difference between the orthodontists and the ordinary interviewees on the aesthetic scores. The variations of the vertical distance of the maxillary incisor was P<0.05， indicating that the variations of the vertical distance of the incisors were statistically significant on the aesthetic scores. Conclusion Both the ordinary interviewees and the orthodontists considered that the most accepted vertical relationship of incisor borders was the 0.5-mm step. There were significant differences in the evaluation of smile aesthetics between orthodontists and ordinary interviewees. The gingival display altered significantly the esthetic perception of the smiles evaluated. There were significant differences between the two groups in evaluating the smiles between men and women. Therefore， in clinical orthodontic treatment in Anhui， we can refer to the values obtained from the above study and make an aesthetic reference， in order to obtain an aesthetic result that satisfies both orthodontists and orthodontic patients， and realize the maximum smile aesthetics.

Key words： smile aesthetics； frontal smile； smile arc； posed smile； aesthetic evaluation； orthodontic treatments

由于主觀性的差异，大家很难来评价微笑美，因此需要确切的参考标准来衡量[1]。最佳的微笑弧度，应是上切牙的切缘连线平行于下唇的弧度[2-4]，它是建立一个具有吸引力微笑的重要影响因素。不仅如此，切牙的垂直位置在令人愉悦的微笑中[5-8]也是非常重要的。所以，为了获得一个更加具有吸引力的微笑，正确处理上切牙切端的垂直关系变得不可或缺。

1 材料和方法

1.1 评价者的选择：选取安徽地区40名18～60岁的正畸科医生作为正畸医生组，另选取40名18～60岁不具有口腔医学背景的人作为普通受访者组。两组均按照年龄分为三小组，分别为18～28岁组13名；29～40岁组13名；41～60岁组14名。另外，选取的评价者要满足如下要求：①均为汉族人，学历在高中以上，有认知障碍的除外；②正畸医师组要求具有两年以上的临床工作经历，具有执业医师资格。普通受访者组要求不包括口腔医学学生、口腔医师或者口腔医师的配偶。两个组均对实验研究内容知情同意，并且自愿参与实验研究。

1.2 研究方法：利用Adobe Photoshop（版本CC2015）软件在原始图像的基础上对变量依次进行变动。避免如：牙齿的颜色、形状、大小、周围结构等因素的干扰[9-10]。

1.2.1 志愿者的入选标准：①20～35岁，汉族，长期居住在安徽地区，体健；②面部对称，五官端正，侧貌为直面型；③面部软组织无异常，无外伤史，无颌面部手术史；④上下颌牙列完整、排列整齐，无严重错位牙、缺牙、牙齿大小异常，牙弓中线正，咬牙合关系正常，无散在间隙，无正畸治疗史，牙龈、牙周健康，正中位时上下唇自然闭合，微笑时笑线协调；⑤无颞下颌关节病史。 向志愿者解释姿势位微笑，让其对照镜子反复训练，以便于找可重复性高的姿势位微笑位置。照相时志愿者取坐位，自然头位，头正肩平，两眼平视前方，微笑时显露上颌牙齿的牙龈轮廓，固定头位装置协助固定头位，镜头与视线同高，三脚架固定拍摄距离1.5m，连续拍摄多张姿势位微笑像，并由研究者从中选取最清晰且最符合要求的男女面下1/3姿势位正面微笑照各一张，照片经过本人认可，且两名志愿者均签署知情同意书。

1.2.2 图像处理：通过软件截取男女正面照面下1/3作为原始图片，分别对男女图片其中一边进行变动，而另外一边进行镜像反射，来确保两边完全对称[11]。对照片中的中切牙、露龈与否进行变动，按比例制作成系列图片。

首先将男女志愿者的露龈度改成一致，均露1.5mm。其次通过整体向下移动上颌中切牙，来模拟切牙切端垂直距离的变化，从0～2mm，以0.5mm为增量发生变动；中切牙的冠长及长宽比未发生改变。为了精确地研究切牙垂直向的运动，用定位器在志愿者的切牙上按0.5mm长度依次定点。最后，将上唇向下移动，使切牙和尖牙所有的牙龈轮廓隐藏起来。利用软件对其进行黑白化处理，以避免唇齿颜色对审美评价造成干扰。所有操作均由相同软件操作员进行操作，最终得到20张图片，男女各10张（见图1～2）。

1.3 问卷调查：将男、女微笑照片进行编号，然后随机打乱顺序排列。每张照片底部放置一个100mm的视觉模拟测量尺，分数设置为0-10：0为最缺乏吸引力，10为最具有吸引力。将照片置于问卷中并发放给正畸医生组和普通受访者组进行评分。

1.4 评价标准：两组评价者对微笑魅力值进行主观评价，并在测量尺上画垂线标记分数，一旦划线则不可修改。最终结果由同一位检查者用数字卡尺手动测量2次，取平均值。

1.5 统计学方法：将数值输入SPSS 16.0统计软件，采用重复测量资料的方差分析比较两组间对笑容评分的差异以及同一组内不同年龄组的笑容评分的差异；在第一次评价后的至少2个月后，抽取每组中的20名评价者，再次对图片进行评分，采用秩和检验比较评分差异，评判用此种方法进行打分是否具有稳定性，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

首先比较正畸医生（医生组）与普通受访者（普通组）两组间对笑容评分的差异，由于球对称Mauchly检验的P<0.001，故不满足球对称性，因此用Greenhouse-Geisser法调整自由度后进行分析。组间、上颌切牙切端垂直距离、组间与上颌切牙切端垂直距离交互作用的主效应均P<0.001，说明普通受访者组和正畸医生组的笑容评分、不同毫米组间的笑容评分、组间与上颌切牙切端垂直距离的交互效应均有统计学意义，见表1。

其次分析每个上颌切牙切端垂直距离两两之间笑容评分的差异，如果两个对比组间的P<0.05，则说明这两个上颌切牙切端垂直距离组间的笑容评分差异有统计学意义。如第一行0mm和0.5mm比较，P<0.001，说明0mm和0.5mm的笑容评分有差异，差值均数（I-J）为负值-0.803，说明0mm组的评分小于0.5mm组，依次类推。将不同上颌切牙切端垂直距离时的笑容评分做成折线图，可大致看出，无论普通受访者组还是正畸医生组，都认为上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时的笑容是美观的（见表2，图3）。

采用重复测量资料的方差分析比较比较两组评价组的不同年龄组的笑容评分差异，由于球对称Mauchly检验的P<0.001，故不满足球对称性，因此用Greenhouse-Geisser法调整自由度后进行分析。普通者组和医生组，年龄组别的均P>0.05，说明不同年龄组的笑容评分差异无统计学意义，即年龄对笑容评分没有影响（见表3～4，图4～5）。

在第一次评价后的至少2个月后，抽取每组中的20名评价者，再次对图片进行评分，与最初评分进行比较分析，发现正畸医生组、普通受访者组的均P>0.05，说明无论是普通受访者还是正畸医生，在同一切牙切端垂直距离情况下进行笑容评分，差异无统计学意义，说明这种评分方法是比较稳妥的（见表5）。

普通組内，在男、女均露龈的情况下，男性上颌切牙切端垂直距离为0mm时笑容评分最高，其次是0.5mm；女性上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时评分最高，其次是0mm（如图6中A所示）。在男、女非露龈的情况下，男、女均是上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时笑容评分最高，其次是1mm（如图6中B所示）；而医生组内，在男、女均露龈的情况下，男性上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时笑容评分最高，其次是0mm；女性上颌切牙切端垂直距离为0mm时评分最高，其次是0.5mm（如图6中C所示）。在男、女非露龈的情况下，男、女均是上颌切牙切端垂直距离为1mm时笑容评分最高，其次是0.5mm（如图6中D所示）。无论是医生组还是普通组，均认为男、女露龈情况下，中切牙和侧切牙切端垂直距离在0～0.5mm内都是可以接受的；男、女非露龈情况下，中切牙和侧切牙切端垂直距离在0.5～1mm内都是可以接受的（见图6）。

3 讨论

由于正畸研究的解剖范围是人类容貌的敏感区，患者对美学的要求也日益提高，因此现代正畸面临着更大的挑战[12]。正畸美学的临床表现为牙合的静态美和动态美，静态美主要关注面下1/3部分，而动态美主要表现形式是微笑，协调而富有魅力的微笑是现代正畸治疗的重要目标[13-14]。因此，微笑美学是目前正畸领域的研究热点。如今微笑面像已成为口腔正畸临床检查诊断、疗效预测及最终评价不可忽视的参考资料。正畸医师对于面部美的评估与非本专业人员有所不同[15]，正畸医生偏向于功能上的治疗评估，但若正畸医生的美学感与患者的感知不一致时，矫治结束可能使咬合功能得到改善，但患者不满意最终治疗结果。所以在制定治疗计划时应充分了解患者对面部美的理解和正畸审美心理状态对矫治结果的期望[16]。

姿势位微笑的最大特点是其持续性较好，可重复性高，目前关于微笑美学的相关研究大都建立在姿势位微笑上[17-18]。姿势位微笑黑白图像可有效避免口腔颌面部软硬组织如嘴唇、牙齿等的颜色及皮肤的色彩差异对审美评价造成的干扰[19]。姿势位微笑面下1/3像因不同年龄，不同性别，甚至不同错牙合类型的个体的额部、鼻部、唇部、颜部形态不同、各具特点，这些局部的改变或不同都会在一定程度上影响个体的微笑表现及评价者对微笑美上唇线位置的审美评价。姿势位微笑面下1/3图像可去除这些软、硬组织对姿势位微笑上唇线位置评价的影响，减少评价过程中多余的、不可控的变量[20]。

审美具有民族性，不同地理位置、不同民族的人，由于所处的生活环境、文化传统及社会习俗等差异，形成了各具民族特点的审美感知和评判标准。以正畸学界备受关注的微笑特征为例，什么是美？存在着多种多样的答案。比如，中华民族多主张微笑时不暴露牙齿，而西方文化比较欣赏大嘴之美，认为微笑时露牙齿及牙龈缘甚至暴露少量的牙龈最美，日本女性则习惯于在公共场所要掩口而笑，而黑种人则认为微笑时上、下唇前翘最为性感[21]。这在大量的美学研究中也得到证实。沈娇乡等[22]国内学者的研究显示，微笑时上唇线在上切牙龈缘上2mm范围内被认为是美观的。而美国学者硏究表明微笑时上唇线覆盖上切牙4mm到暴露牙龈量3.6mm在可接受的范围之内[23]。

因此笔者用安徽地区汉族人的姿势位面下1/3黑白微笑照进行了本次研究。结果显示：正畸医生组和普通受访者组评价结果比较，P<0.001，说明正畸医生组和普通受访者组对微笑美评分的差异有统计学意义。因此，安徽地区正畸医生在正畸前需要充分尊重患者的美学需求。普通受访者组和正畸医生组，两组内年龄组别比较，均P>0.05，说明不同年龄组的笑容评分差异无统计学意义，即年龄对笑容评分没有影响。

安徽地区普通受访者认为，在男、女均露龈的情况下，男性上颌切牙切端垂直距离为0mm时笑容评分最高，其次是0.5mm；女性上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时评分最高，其次是0mm；在男、女非露龈的情况下，男、女均是上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时笑容评分最高，其次是1mm。而安徽地区正畸医生认为，在男、女均露龈的情况下，男性上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时笑容评分最高，其次是0mm；女性上颌切牙切端垂直距离为0mm时评分最高，其次是0.5mm；在男、女非露龈的情况下，男、女均是上颌切牙切端垂直距离为1mm时笑容评分最高，其次是0.5mm。当切牙切端垂直距离较小时，微笑弧较平直，而切牙切端垂直距离较大时，微笑弧较凸，笔者的研究结果证明了平行的微笑弧更适合女性，而平直的微笑弧更适合男性。两组均认为在男、女露龈的情况下，上颌切牙切端垂直距离在0～0.5mm都是可以接受的；男、女非露龈情况下，上颌切牙切端垂直距离在0.5～1mm都是可以接受的。无论普通受访者组还是正畸医生组，都认为上颌切牙切端垂直距离为0.5mm时的笑容是美观的。

综上所述，安徽地区正畸医生在正畸中，应结合当地患者的美学意见，进行美学考虑，更加合理的创造微笑美学。本实验仅研究了上颌中切牙和侧切牙切端垂直距离的变化对正面观微笑美学的影响，以及露龈是否会对美观感知造成影响。临床上，还需要考虑到牙齿的形态（如方圆形、尖圆形、卵圆形），侧面观的分析，额部、鼻、颏部等软组织的协调关系等因素对患者面部美学的影响，这将在今后的研究中进一步补充。

[参考文献]

[1]赵军伟，卢海燕.拔牙与非拔牙矫治对安氏Ⅱ1患者微笑美的影响[J].河北医科大学学报，2016，37（2）：239-242.

[2]Sarver DM.The importance of incisor positioning in the esthetic smile： the smile arc[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2001，120（2）：98-111.

[3]C^amara CA. Esthetics in orthodontics： interest points， reference points and discrepancy points[J]. Dental PressJ Orthod，2012，17（5）：4-7.

[4]Foulger TE，Tredwin CJ，Gill DS，et al. The influence of vary-ing maxillary incisal edge embrasure space and interproximal contact area dimensions on perceived smileaesthetics[J].Br Dent J，2010，209（3）： E4.

[5]Kaya B，Uyar R.Influence on smile attractiveness of the smile arc in conjunction with gingivaldisplay[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144（4）：541-547.

[6]Rodrigues CD，Magnani R，Machado MS，et al.The perception of smile attractiveness[J]. Angle Orthod，2009，79（4）：634-639.

[7]Machado AW， McComb RW， Moon W， et al.Influence of the vertical position of maxillary central incisors on the perception of smile esthetics among orthodontists and laypersons[J].J Esthet Restor Dent， 2013，25（6）：392-401.

[8]Machado AW.10 commandments of smile esthetics[J]. Dental Press J Orthod，2014，19（4）：136-157.

[9]Peck S，Peck L.Selected aspects of the art and science of facial esthetics[J].Semin Orthod， 1995，1（2）：105-26.

[10]Tjan AH，Miller GD，The JG. Some esthetic factors in a smile[J].J Prosthet Dent，1984，51（1）：24-28.

[11] Parekh SM， Fields HW， Beck M， et al. Attractiveness of var-iations in the smile arc and buccal corridor space as judged by orthodontists and laymen[J].Angle Orthod，2006，76（4）：557-563.

[12]Roden-John D，Gallerano R. The effects of buccal corridor space and arch from on smile esthetics[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，127（3）：343-350.

[13]Meyer AH，Woods MG，Manton DJ.Maxillary arch width and buccalcorridor changes with orthodontic treatment. Part 2： attractiveness of the frontal facial smile in extraction and nonextraction outcomes [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，145（3）：296-304.

[14]Sabrina EZ，Adilson LR，Osmar AC，et al. Perceptions of laypersonsand orthodontists regarding the buccal corridor in long-and short-face individuals[J].Angle Orthod，2011，81（1）：86-90.

[15]Roden-John D，Gallerano R.The effects of buccal corridor space and arch from on smile esthetics[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，127（3）：343-350.

[16]黃妙琼，冯航.正畸患者对颜面美的感知和期望及正畸治疗的意义[J].中华医学美学美容杂志，2007，13（3）：162-165.

[17]Rigsbeen OH， Sperryn TP， Begolen E. The influence of facial animation on smile characteristics [J]. Int J Adult Orthod Orthognth Surg，1988，3（4）：233-239.

[18]Schable BJ， Me Namara JA， Baccetti T，et al.The relationship between posttreatment smile esthetic and the ABO objective grading system[J].Angle Orthod，2008，78（4）：579-584.

[19]毛艳敏，王春玲，呼明燕，等.正畸可控的笑容特征指标对微笑美的影响研究[J].口腔医学，2012，32（8）：449-452.

[20] Parekh S， Fields HW， Beck FM， et al. The acceptability of variations in smile arc and buccal corridor space [J].Orthod Craniofac Res，2007，10（1）：15-21.

[21]陈扬熙.口腔正畸学：基础、技术与临床[M].北京：人民卫生出版社，2012：155-156.

[22]沈娇乡.青年女性微笑线的美观评价及相关颌面组织特征分析[D].中山大学，2010.

[23]Ker AJ， Chan R，Fields HW， et al. Esthetics and smile characteristics from the laypersons perspective： a computer-based survey study[J].J Am Dent Assoc，2008，139（10）：1318-1327.

[收稿日期]2018-02-02 [修回日期]2018-04-05

编辑/李阳利