负压封闭引流技术联合持续冲洗治疗骨折合并皮肤软组织缺损的效果观察

曾芳 杨英 马丽莎

[摘要]目的：探討负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）联合持续冲洗治疗骨折合并皮肤软组织缺损的临床效果。方法：选取笔者医院2014年4月-2016年5月收治的134例骨折合并皮肤软组织缺损患者作为研究对象，按入组先后顺序随机分为2组，每组67例。对照组采用常规手术治疗，研究组采用VSD联合持续冲洗治疗，观察两组患者治疗后临床疗效、并发症发生情况及炎症指标[白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、血管内皮因子（VEGF）]变化情况。结果：研究组痊愈率46.27%、总有效率89.55%，显著优于对照组的35.82%和80.60%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后WBC、CRP、ESR、PCT含量较治疗前显著下降，VEGF显著升高，且研究组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组VAS评分、新生肉芽组织平均生长时间、伤口愈合时间、住院时间、皮肤软组织成活率均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：VSD负压封闭引流联合持续冲洗治疗骨折合并皮肤软组织缺损效果显著，能缩短疗程，降低炎症反应，减少并发症发生。

[关键词]负压封闭引流；持续冲洗；骨折合并皮肤软组织缺损；疗效

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0061-04

Effect of Vacuum Sealing Drainage Combined with Continuous Irrigation in the Treatment of Fracture and Skin Soft Tissue Defect

ZENG Fang1，YANG Ying1，MA Li-sha2

（1.Operation Room；2.Department of Orthopedics，Neijiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Neijiang 641000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the effect of VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation in the treatment of fracture and skin soft tissue defect. Methods 134 cases of fractures with skin and soft tissue defect patients in our hospital from April 2014 to May 2016 were selected for research object， and were randomly divided into the control group and the study group， 67 cases in each group. The patients in the control group were treated with were treated with routine surgical treatment， the study group were treated with VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation treatment. The curative effect， correlation time， complications， such as inflammation index [white blood cell （WBC）， C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR），procalcitonin （PCT） and vascular endothelial growth factor （VEGF） changes] were observed and compared between the two groups. Results The cure rate of the study group was 46.27%， and the total effective rate was 89.55%， which were significantly better than those of the control group（35.82%，80.60%）， the difference were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complication in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， CRP， ESR and PCT in the two groups decreased significantly compared with those before treatment， while VEGF increased significantly， and the study group was significantly better than the control group（P<0.05）. The VAS score， average granulation tissue growth time， wound healing time， hospitalization time and survival rate of skin and soft tissue in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion VSD negative pressure drainage combined with continuous irrigation is effective in treating fractures and skin and soft tissue defects. It can shorten the course of treatment， reduce inflammatory reaction and reduce complications.

Key words： vacuum sealing drainage； continuous irrigation； fracture combined with skin and soft tissue defect； curative effect

有研究表明，在所有开放性骨折中，合并皮肤软组织缺损占20%，且存在污染重、缺损面积较大、软组织坏死严重等特點。因伤口复杂，患者往往会出现伤口感染、骨外露、肌肉外露等并发症。以往对骨折合并皮肤软组织缺损治疗往往是手术固定骨折部位，然后通过频繁换药，清除坏死组织，从而达到清洁伤口，肉芽组织生长满意后再延期缝合或取皮行皮瓣转移术[1]。但临床上有很多患者往往会因伤口处理欠佳而出现伤口加大加深，影响骨折部位愈合，这不仅延长了住院时间，增加患者痛苦，且增加了患者医疗费用支出。随着现代医学技术发展，负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）是采用聚乙烯酒精化海藻盐泡沫制成的敷贴覆盖在皮肤或软组织缺损伤口周围，再覆盖生物半透膜封闭，采用负压吸引装置持续吸引，以达到持续吸入炎性物质和毒素，让缺损处创口干燥清洁，肉芽组织早期生长，最终达到伤口愈合目的[2]。本次研究采用VSD联合持续冲洗治疗骨折合并皮肤软组织缺损取得很好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2014年4月-2016年5月收治的134例骨折合并皮肤软组织缺损患者作为研究对象，诊断标准：所有患者均有明确外伤史，结合影像学检查明确为骨折，并出现伤口出血等皮肤软组织缺损。按入院先后顺序平均分成2组，每组67例。两组患者在性别、年龄、病程、受伤原因、缺损面积等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准[3]

1.2.1 纳入标准：①生命体征平稳者；②有完整病例资料，随访时间1年及以上者；③签署知情同意书，征得医院伦理委员会批准同意者。

1.2.2 排除标准：①不同意接受手术治疗者，未采用本次研究方法者；②特殊类型患者，如孕妇、哺乳期妇女，精神病患者等；③未签署知情同意书，未征得医院伦理委员会批准同意者。

1.3 治疗方法：对照组采用常规治疗，先彻底清除坏死组织，避免感染，修复血管神经肌腱，对已经出现的感染创面，彻底清除，能固定骨折者则进行骨折复位内固定。定期清除坏死组织，对肉芽组织生长新鲜者行植皮或皮瓣转移修复。

研究组：①清创：将创口周围皮肤清理干净，彻底清除异物，剪除失活创口周围组织；②骨折处理：根据骨折不同情况选择对应的复位和内固定方法，但内固定要以能被组织覆盖为准，保持骨折断端具有良好软组织覆盖和足够血液供应；③清洁伤口周围皮肤，用酒精和双氧水将周围血迹清除干净；④引流：根据伤口大小选择适当的VSD敷料，将VSD敷料覆盖在伤口周围，覆盖时皮肤之间不留死腔，缝合敷料和敷料连接处后，放置引流管，连接负压引流装置，压力为60～80kPa，在敷料上贴生物半透明薄膜，术后定期观察负压引流是否持续有效；⑤每天用生理盐水通过管道冲洗创面，直至敷料变软，冲洗剂量为10～20ml，冲洗后不负压吸引15ml，然后持续负压吸引，每天1～2次，7d更换一次引流装置，直至缺损皮肤软组织肉芽组织生长新鲜，然后再进行植皮手术；⑥植皮时将全厚皮片打薄，和肉芽组织缝合后覆盖生物半透薄膜。

1.4 观察指标[4-5]：①观察两组患者疼痛视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）、新生肉芽组织平均生长时间、伤口愈合时间、住院时间、皮肤软组织成活率等情况；②空腹抽取静脉血，分别在治疗前、治疗末观察两组白细胞计数（White blood cell count，WBC）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、血管内皮因子（Vascular endothelial factor，VEGF）含量；③观察两组并发症发生率，包括肌腱骨坏死、伤口出血、伤口感染及其他不良反应。

1.5 疗效评定标准[6]：总疗效参考《外科学》进行。痊愈为伤口愈合良好，未出现化脓、水肿和感染等；好转为伤口轻度水肿，没有出现化脓和坏死等现象，但伤口面积较前缩小，干燥明显；无效为不符合以上标准。总有效率=（痊愈+好转）例数/每组总例数×100%。

1.6 统计学分析：用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量数据用（x?±s）表示，行t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较：研究组痊愈率46.27%、总有效率89.55%，显著优于对照组的35.82%和80.60%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者并发症发生情况比较：由表3可知，研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者炎症指标比较：两组患者治疗后WBC、CRP、ESR、PCT含量较治疗前显著下降，VEGF显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后研究组以上含量水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者相关指标比较：研究组VAS评分、新生肉芽组织平均生长时间、伤口愈合时间、住院时间、皮肤软组织成活率均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

骨折合并皮肤软组织缺损为开放性损伤，多发于外伤、车祸等，大部分伴有复杂伤口损伤，组织挫伤严重且容易坏死，皮下脂肪组织容易液化造成毒素吸收，严重者影响肾功能甚至危及生命。且骨折暴露在外，皮肤软组织缺损短期内修复不容易，容易并发骨髓炎、感染等并发症[7]。对骨折合并皮肤软组织缺损者采用负压引流能增加血液供应，改善创面微环境，促进肉芽组织生长。报道称[8-9]，VSD可增强创缘组织真皮浅层血管内皮细胞，促进成纤维细胞增殖，可调节创面中明胶酶活性，减轻创周水肿，降低血管通透性。

负压封闭引流是一种高效引流技术，可通过多种机制促进创面愈合。其是在一个密闭环境内进行的，负压状态下将渗出物和坏死组织及时清除，使引流区内零积聚，防止创面污染，充分引流能刺激创面肉芽组织快速良好生长，加速创面愈合[10]；能促进创面组织液体向引流管方向流动，为创面血运提供有效持续辅助动力，能避免死腔形成，缩小创面；能收缩毛细血管，增加血流量，减少血管后负荷，促使毛细血管和动脉交通支更加通畅[11]；可促进生长因子如神经生长因子释放，促进血管增生[12]；能促使淋巴消退加快，胶原合成，收缩性纤维合成增加，能早期降解创面微循环，抑制胶原和明胶降解[13-14]；外层生物半透膜因孔径小，能起到隔绝作用，阻止伤口周围细菌进入伤口，从而达到将开放伤口变为闭合伤口的效果[15]。报道指出[16-17]，VSD能减少抗生素应用，高效、全方位、零积聚负压吸引能确保吸引效果。

VSD生物透性薄膜由聚甲酸乙酯组成，黏贴性好，能保证皮肤蒸发。笔者经验是在贴膜操作时要细致耐心，注意保留足够长度薄膜，先包裹引流管再贴创面周围。同时处理创面时对可见性出血要及时结扎，负压不能过大，否则容易造成血液、血浆等大量丢失，影响创面愈合。另外要保证创面有效负压，以敷料明显收缩变硬为准[18]。

本次研究结果显示，VSD在创面愈合时间等方面明显优于常规换药。本次植皮时表面打孔，行负压封闭引流，能保证植皮区域得到很好加压和深部组织覆盖，保证植皮区域皮肤表面均匀受压，且负压吸引时将皮下渗液及时排出，保证皮片供养和血运，提高了植皮成活率。研究指出[19-20]，放置VSD负压吸引能充分吸除坏死组织和细菌产生的毒素，防止和减少全身炎性反应综合征，特别是减少局部炎症反应，促进肉芽组织生長，保证皮肤成活和厚度。且VSD可减少频繁换药给患者带来痛苦，减少医护工作量，从而提高疗效。

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[收稿日期]2018-03-07 [修回日期]2018-04-17

编辑/朱婉蓉