强脉冲光联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑MASI评分观察

石莹莹 陈炜 王露萍 余丕军 柳逸

[摘要]目的：使用强脉冲光（IPL）联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑，并使用MASI评分系统进行疗效评价，观察联合治疗是否优于单一治疗。方法：124例黄褐斑患者，随机分为三组。治疗组：41例，口服氨甲環酸联合IPL治疗；对照A组：41例，仅口服氨甲环酸治疗；对照B组：42例，仅使用IPL治疗。所有患者治疗前后均进行MASI评分（黄褐斑面积及严重程度评分），以MDR（治疗前后MASI分值下降率）作为有效性指标。结果：平均MDR治疗组（65.91±15.56）%，对照A组（56.53±21.25）%，对照B组（49.64±15.96）%，治疗组MDR高于对照A组及对照B组，均有显著性差异（P<0.001）。结论：IPL联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑的效果良好，且联合治疗的疗效好于单一治疗。

[关键词]黄褐斑；强脉冲光；氨甲环酸；MASI评分；联合治疗

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0036-03

Observation on MASI Score of Intense Pulsed Light IPL Combined with Oral Transamin in the Treatment of Chloasma

SHI Ying-ying， CHEN Wei ，WANG Lu-ping， YU Pi-jun， LIU Yi

（Department of Plastic Surgery，Shanghai Eighth Peoples Hospital， Jiangsu University， Shanghai 200235，China）

Abstract： Objective MASI scoring system is used to compare the curative effect of Intense Pulsed Light combined with oral Transamin， and to observe whether combined therapy is better than single therapy. Methods 124 patients were randomly divided into three groups. In the treatment group， 41 patients received Intense Pulsed Light combined with oral Transamin； in the control group A， 41 patients received oral Transamin alone； in control group B， 42 patients received intensive pulsed light alone. Before and after treatment， all patients had MASI score （melasma area and severity score）， and MDR （the decline rate of MASI score before and after treatment） as the validity index. Results The average MDR of the treatment group is （65.91±15.56）%. The average MDR of the control group A is （56.53±21.25）%. The average MDR of the control group B is （49.64±15.96）%.The MDR of the treatment group was higher than that of the control group A and the control group B， the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion The curative effect of Intense Pulsed Light IPL combined with oral Transamin is effective， and the combination therapy is more effective than single therapy.

Key words： chloasma； intense pulsed light； Transamin； MASI score； combination therapy

黄褐斑是临床常见的色素增加性皮肤病，常见于中年女性。目前其病因尚不完全清楚，大多数学者认为其与遗传易感性、紫外线照射、内分泌因素等密切相关[1]，也有些学者认为其本质是由于皮肤屏障作用被破坏引起的慢性过度刺激性炎症性色素沉着，与过度搓揉造成的肉眼不可见的细微皮损有关[2]。2014年10月-2016年7月，笔者采用小剂量IPL联合氨甲环酸口服治疗，同时引入了MASI评分体系[3]对治疗效果进行更为客观的评价，现将结果报道如下。

1 临床资料

研究对象均为笔者科室就诊的女性黄褐斑患者，共124例。年龄35～50岁，平均42岁，已婚118例，未婚6例，将其随机分为三组。治疗组：41例，采用强脉冲光IPL联合氨甲环酸口服治疗；对照A组：41例，单纯采用氨甲环酸口服治疗；对照B组：42例，单纯采用IPL治疗。诊断标准：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的片状色斑；通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状；③青春期后出现；④病情有季节性，常夏重冬轻；⑤排除其他疾病引起的色素沉着[4]。

2 方法

所有患者治疗前后均在同样光源强度及角度下拍照，照相设备为Canon EOS 5D MarkⅡ Digital Camera+85mm F1.2定焦头。

2.1 治療方法：①IPL治疗：采用美国科医人医疗激光公司的Lumenis One。治疗前使用洁面乳彻底清洁患者面部皮肤，除患者特殊要求外，通常不使用表面麻醉。治疗时患者取仰卧位，佩戴遮光镜遮盖眼睛，治疗区域涂布耦合剂。采用波长590nm，脉冲延迟30ms，脉冲方式为2个同步脉冲，脉宽3.0ms，能量密度13～15J/cm2，具体根据患者肤色、黄褐斑斑片颜色等调整，治疗头直接接触皮肤，轻轻加压至治疗头与皮肤之间无缝隙，更换治疗部位时，治疗头重合部位不超过1mm。治疗即刻黄褐斑部位有颜色略加深，为有效反应。治疗后冷敷补水面膜，有发红、刺痛、轻度肿胀等反应较明显者以冰袋同时外敷，1～2周痂皮自然脱落。术后避免太阳光直接照射，4周治疗1次，5次为1个疗程；②口服药物治疗：口服氨甲环酸（妥塞敏，日本第一三共普乐发株式会社），250mg/次，每日2次[5]。

2.2 疗效评价及标准：采用黄褐斑面积及严重程度评分（melasma area and severity index，MASI）[3]。由3位临床医师同时进行评价，评分者不了解被评者的分组情况。MASI评分=0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+ 0.1A（c）[D（c）+H（c）]（其中A表示面积，评分标准如下：1≤10%，2=10%～29%，3=30%～49%，4=50%～69%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H分别表示颜色深浅及色素分散程度，评分标准如下：0=无，1=轻度，2=重度，3=显著，4=严重。f表示前额，lm表示左面部，rm表示右面部，c表示下颌，在总面积的占比分别是30%，30%，30%，10%）。以“治疗前后MASI分值下降率”（decline rate of MASI，MDR）作为有效性指标[6]。MSAI分值下降率=（治疗前MASI分值-治疗后MASI分值）/治疗前MASI分值×100%。有效性评价：基本痊愈：MASI分值下降≥ 90%；显著效果：6O%≤MAS1分值下降<90%；一般效果：20%≤MAS1分值下降<60%。效果不明显：MASI分值下降<20%。

2.3 统计学处理：采用IBM SPSS Statistics 22.0软件包进行统计学处理。将治疗组分别与对照A组和对照B组进行配对t检验，以P<0.001为有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗结果：124例患者均完成了整个疗程的治疗，于治疗前、后由3位整形外科医生进行MSAI评分，取平均值，并计算MSAI分值下降率。治疗组典型病例照片见图1～2。

三组治疗前后MASI变化见表1，治疗组与对照A组比较（t=9.073，P<0.001）有显著性差异，具有统计学意义。即IPL联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑比单一口服氨甲环酸治疗效果好；治疗组与对照B组比较（t=69.009，P<0.001）有显著性差异，具有统计学意义。即IPL联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑，比单纯IPL治疗效果好。

3.2 不良反应及复发：不良反应主要表现为月经量略少及色素沉着等，见表2。发生不良反应的患者疗程结束后可逐渐缓解。停药后3个月随访，三组黄褐斑患者复发率分别为4.9%（2/41）、7.3%（2/41）、9.5%（4/42），随访发现复发的主要原因是未能遵医嘱坚持防晒。

4 讨论

既往评价黄褐斑疗效常用的手段是“拍照对比”，或凭医生的经验和患者的反馈评价疗效，受光源强度、拍照角度、设备等及医患的主观偏倚对疗效评价的影响较大。故本文引入了MASI评分体系，对前来笔者科室就诊的黄褐斑患者，无论接受何种治疗，治疗前后均进行MASI评分，旨在更客观地评价疗效。

黄褐斑的治疗比较棘手，临床治疗方法很多[7-9]。Altshuler[10]2001年提出的扩展的选择性热分解作用，为强脉冲光治疗黄褐斑等色斑提供了理论依据。色素团块受到混合波长的强脉冲光照射后，瞬间产生爆破效应，成为色素粉尘，随皮屑脱落、淋巴循环等排出体外[11]。Zoccali等[12]研究证实IPL治疗黄褐斑相对安全有效。近年来，口服小剂量氨甲环酸对黄褐斑的疗效也已经获得公认，但其作用机制还不十分明确，有学者认为氨甲环酸可能有抑制胞浆素的作用，从而阻断了色素细胞的增殖或黑色素的形成[12]。也有学者认为，氨甲环酸的结构部分与络氨酸酶相似，可竞争性地干扰黑素细胞和角化细胞之间的联系，最终使黑素细胞内黑素产生得到控制[13]。

笔者在临床工作中观察到：尽管IPL在治疗黄褐斑方面的疗效已经得到肯定，但对能量的选择需要谨慎。能量过强治疗后发生色素沉着的风险增加，选择的能量过弱则疗效不佳；这是由于黄褐斑皮损处色素细胞的功能处于十分活跃的状态，如果光刺激过强，反而会诱发络氨酸酶活性，刺激引起色斑加重或者色素沉着，所以笔者在治疗中使用的IPL能量相对较低，根据患者原始肤色情况、斑片范围、色泽深浅等将能量调整为13～15J/cm2。口服氨甲环酸联合治疗，使小剂量的光电治疗有效且安全。如单用氨甲环酸口服，新发黄褐斑往往最先消退，陈旧性的黄褐斑消退较慢。常有存在多年的“老”黄褐斑，服药数个疗程也不能消退的情况，这种色斑往往需要介入光电手段来辅助治疗。

本文使用强脉冲光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑患者，并使用MASI评分体系进行客观的疗效评级，结果分析比较客观，且证实联合治疗效果良好，优于单一治疗。

[参考文献]

[1]常建民.色素增加性皮肤病[M].北京：人民军医出版社，2013：124.

[2]葛西健一郎，吴溯凡译.色斑的治疗[M].浙江：浙江出版联合集团浙江科学技术出版社，2011：130.

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[4]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2002，37（7）：440.

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[7]刘宇甄，林彤.黄褐斑的药物治疗进展[J].国际皮肤性病学杂志，2014，40（1）：5-7.

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[10]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extend theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

[11]李遠宏，吴严，刘梅，等.新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J].中国美容医学，2008，17（9）：1357-1360.

[12]Zoccali G，Piccolo D，Allegra P，et a1.Melasma treated with intense pulsed light[J].Aesthetic Plast Surg，2010，34（4）：486-493.

[13]曹美霞，林茂，魏振东，等.黄褐斑的西医治疗[J].中国美容医学，2014，23（11）：938-939.

[收稿日期]2018-01-05 [修回日期]2018-04-10

编辑/李阳利