微针导入氨甲环酸联合Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑疗效观察

孙慧 吴志波 倪小丽 陈韡 王大光

[摘要]目的：探討微针导入氨甲环酸联合Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑的临床疗效及不良反应。方法：随机选取2014年4月-2015年4月笔者科室就诊的黄褐斑患者94例，根据不同治疗方案分成两组。对照组：62例，仅用Q开关1 064nm激光治疗；观察组：32例，先采用微针导入氨甲环酸治疗4次，随后行Q开光1 064nm激光治疗6次。治疗6个月后进行黄褐斑平均面积和严重程度指数评分，同时患者接受满意度调查，记录不良反应，并进行相关统计学分析。结果：观察组MASI评分由13.58±3.39降至8.79±1.69，有效率为96.88%；对照组MASI评分由13.89±3.23降到10.74±1.92，有效率为81.25%，两组疗效对比，观察组显著优于对照组。观察组不良反应显著低于对照组，患者的满意度高于对照组。结论：微针联合Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑的应用效果较好，在临床上有推广和普及的价值。

[关键词]微针；Q开关1 064nm激光；黄褐斑；氨甲环酸；疗效

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0026-04

Clinical Observation of Microneedle Importing Tranexamic Acid into Skin Combined with Q Switch 1 064nm Laser for Treating Chloasma

SUN Hui1，2，WU Zhi-bo1，NI Xiao-li1， CHEN Wei 2， WANG Da-guang2

（1.Department of Dermatology， the Affiliated Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China；2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy and adverse reactions of microneedle importing tranexamic acid into skin combined with Q Switch 1 064nm laser to treat chloasma. Methods 94 patients with chloasma were randomly selected from department of dermatology in our hospital during April 2014 to April 2015， and these patients were divided into two groups： the control group was treated by only Q switch 1 064nm laser， a total of 62 patients； the observation group were treated by combined method including microneedle importing tranexamic acid into skin for 4 times， and then used Q switch 1 064nm laser treatment for 6 times，a total of 32 patients. The average area of melasma and severity index scores were calculated respectively before and after treatment. The adverse effects and patient satisfaction survey were recorded at the same time. Results The score of MASI in the observation group decreased from 13.58±3.39 to 8.79±1.69， and the effective rate was 96.88%，compared with the MASI score in the control group decreased from 13.89±3.23 to 10.74±1.92 and the effective rate was 81.25%， the observation group was significantly better than the control group. The adverse reactions in the observation group were significantly less than the control group， and the patient's satisfaction was higher in the observation group than in the control group. Conclusion Microneedle importing tranexamic acid into skin combined with Q Switch 1 064nm is effective in the treatment of chloasma， and it has the value of popularization in clinic.

Key words： microneedle； Q switch 1 064nm laser； chloasma； tranexamic acid； curative effect

黄褐斑是一种临床常见的损容性皮肤病，其主要特征是患者面部出现黄褐色或深褐色斑片，常分布于颧颊部，也可累及前额、鼻部、眶周等，患者无全身不适、无主观症状，若熬夜、精神紧张，劳累后皮损可加重[1]。近年来黄褐斑的发生率呈递增趋势，目前多采用大光斑、低能量的Q开关1 064nm激光治疗，其效果肯定，但存在治疗次数多、周期长，患者不易坚持治疗等问题，如何提高黄褐斑的治疗效果，是临床需要探讨的问题。2014年4月-2015年4月，笔者科室采用微针导入氨甲环酸联合调Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑患者，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：94例女性黄褐斑均来自笔者科室门诊病例，年龄24～54岁，平均（36.24±2.34）岁，病程2～20年，平均（10.22±2.11）年。所有病例均由南京医科大学友谊整形外科医院皮肤科副主任医师以上医师确诊，根据患者皮损分型，蝶形型35例（37.23%），面中部型46例（48.93%），泛发型13例（13.82%）；根据Fitzpatrick光生物学分型，Ⅱ型10例（10.6%），Ⅲ型52例（55.31%），Ⅳ型32例（34.04%）。将94例患者根据不同治疗方案分成两组。对照组：62例，仅用Q开关1 064nm激光治疗；观察组：32例，先采用微针导入氨甲环酸治疗4次，随后行Q开光1 064nm激光治疗6次。所有患者入组前均被告知研究目的、风险和利益以及治疗潜在的并发症，并签署知情同意书，治疗前后均拍照存档。

纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准[2]；②治疗前3个月内未接受过药物等其他方法治疗。排除标准：①治疗期间中止治疗或更换方法者；②患有其他疾病（如：颧部褐青色痣、白癜风、Riehl黑变病等）；③不能做到术后避光或防晒；④孕妇、银屑病、白癜风、特应性皮炎、瘢痕体质、糖尿病和（或）合并有单纯疱疹、肝病等传染性疾病者；⑤资料不全影响疗效判断者。94例患者均未在排除范围内。

1.2 仪器与药物：Naturalase大QTM皮肤色素激光机（Alma），采用调Q开关，波长为1 064nm，频率为10Hz，光斑直径7mm，能量密度为1.8～2.2J/cm2。微针选择皮肤滚针（规格：2.2cm×5.0cm），针长0.5mm（广州远想生物科技有限公司），氨甲环酸5ml：0.5g （湖南洞庭药业股份有限公司）。

1.3 方法：治疗前清洁患者面部皮肤，留取正面及左右两侧45°照片，签署知情同意书。两组患者均采用相同的激光治疗方法，治疗参数同上，治疗过程中根据患者皮肤微红微热为治疗终点。观察组先进行微针导入氨甲环酸治疗，采用0.5mm滚针，面部皮肤无序滚动，以皮肤微红无出血点为宜，同时涂10%浓度的氨甲环酸溶液于黄褐斑处。治疗后4次行调Q激光治疗，患者治疗完成敷贴胶原蛋白敷料15min，后期患者注意保湿防晒。两组患者均每隔半个月激光治疗1次，共6次，观察组先微针治疗4次，然后激光治疗。治疗6个月后行疗效判定。

1.4 疗效评价

1.4.1 医生评价：每次评价由固定的两名皮肤科医生进行，对有歧义的结果，再由第三位医生评价，取结果一致者。疗效判定标准根据Kimbrough-Green等制定的MASI计算公式（Melasma Area and Severity Index）[3]进行评定，见表1。MASI评分下降百分率=（治疗前MASI-治疗后MASI）/治疗前MASI×100%，其中MASI评分下降百分率≥50%为有效。MASI评分复发百分率=（随访12周后MASI-治疗后MASI）/（治疗前MASI-治疗后MASI）×100%，其中MASI评分复发百分比≥25%为复发。

1.4.2 患者满意度评价：治疗结束后由患者根据自身治疗前后照片及自身感受评价对治疗的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级。

1.4.3 不良反应评价：每位患者均如实记录出现的不良反应，可能的急性不良反应包括疼痛、红肿、水疱等，远期不良反应包括色素加深、色素脱失、瘢痕等情况。

1.5 统计学处理：采用SPSS 19.0统计软件，计数资料使用χ2检验，用百分比（%）表示，计量资料采用t检验，用x?±s表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果：94例患者均按疗程完成治疗，典型病例照片见图1～2。治疗后两组患者黄褐斑MASI评分值均有下降，见表2。观察组MASI评分由（13.58±3.39）分降至（8.79±1.69）分，对照组MASI评分由（13.89±3.23）分降至（10.74±1.92）分，观察组疗效优于对照组（P<0.05）。

2.2 满意度评价：治疗后患者的满意度评价见表3，观察组患者满意率高于对照组。

2.3 不良反应：治疗后两组患者的不良反应发生情况进行对比，见表4。从表中可以看出，观察组的不良反应发生率为6.25%，对照组为19.35%，观察组显著优于对照组（P<0.05）。

2.4 随访观察：对94例患者行1个月、3个月、6个月随访观察。观察组32例患者中30例自觉效果满意，未见复发，1例自觉无效果，1例自诉回家未注意防晒，于3个月后黄褐斑再次加重；对照组62例患者，色素加深者在1个月随访观察中有1例消退，3個月随访中有3例出现色素沉着消退，1例患者在6个月左右色素沉着基本消退，告知继续注意防晒。38例患者自觉效果满意，未见复发，16例患者自觉无效，8例患者自觉黄褐斑再次加重。

3 讨论

黄褐斑的病因复杂，在临床和实验室中观察发现紫外线可以诱导黄褐斑的发生[4]。此外，激素的影响在女性的发病机制中扮演着重要的角色，如：怀孕、口服避孕药和其他激素疗法为黄褐斑发生的诱因[5]，随着对黄褐斑研究的深入，表皮屏障和黑素屏障失衡、局部微生态破坏也被认为是影响黄褐斑发病的重要因素。这些因素主要通过影响黑色素的代谢产生色斑。

最近，Kang等[6]研究发现黄褐斑皮损真皮层血管数量及管径较正常皮肤增加，且VEGF表达增加，提示血管因素参与了黄褐斑的发病。研究表明，VEGF水平升高，则组织供氧增加，血管通透性增加，红细胞漏出，含铁血黄素沉积，导致色斑产生。何黎等[7]采用传统的皮肤物理方法（Wood灯、毛细血管镜及玻片压诊法综合检测）结合生化、血液流变学检查将黄褐斑分为：单纯色素（M）、单纯血管性（V）、色素占优势（M>V）及血管占优势（V>M）四型。治疗黄褐斑需要根据分型治疗，对于M>V、V>M 型患者有黑色素生成增多及血管因素存在的，治疗时应同时考虑减少色素生成及抑制血管增生。

1998年，Henry等[8]首次将微针技术应用于透皮给药领域，微针可有效促进药物经皮渗透和在特定部位蓄积，同时通过针刺对皮肤组织造成损伤，刺激皮肤组织的修复而达到治疗目的。多项研究表明，滚针可促进皮肤毛细血管血流加快，使表皮细胞的新陈代谢加强，改善组织代谢[9-10]，因此，滚针可通过改善皮损部位的血液循环，调整皮损局部VEGF水平，达到减少色斑的目的。皮肤滚针还可以在皮肤表面创建很多微通道，可提高药物（氨甲环酸）的透皮吸收率[11]。Q开关1 064nm激光是治疗黄褐斑的经典手段，主要依据选择性光热作用原理。激光照射部位的黑素颗粒选择性吸收能量后，迅速膨胀、破裂、形成小碎片，继而被体内的吞噬细胞吞噬排除体外。而笔者采取的大光斑、低能量、多次反复的治疗方法可尽量避免局部炎症加重，从而降低色素沉着的发生。但是仍有文献报道，部分患者经过激光治疗后会有不同程度的色素脱失和色素沉着现象[12]。而氨甲环酸与参与黑素代谢的酪氨酸部分结构相似，可竞争性抑制酪氨酸酶进而抑制黑素的生成[13]。氨甲环酸还可以抑制黄褐斑皮损内的血管生成，减少红斑及血管数量，也可以减少真皮肥大细胞的数量并抑制其活性，因此，氨甲环酸经常用于黄褐斑的治疗[14]。已有多篇文献[15]支持口服氨甲环酸联合激光治疗黄褐斑的疗效，较单纯激光治疗效果好，但较多患者排斥长期口服氨甲环酸，因此，本文采用微针导入氨甲环酸联合Q开关1 064nm激光，一方面通过小剂量多次光爆破作用使色素颗粒微小化然后被吞噬排出体外；另一方面微针在皮肤上的滚动刺激皮肤，使VEGF表达降低，同时在皮肤各层面之间人工形成大量微通道，便于药物经细小管道直接深入皮肤深层。联合治疗解决了色素和血管的问题，所以疗效明显增加，且术后色素沉着等激光治疗常见不良反应较低。

结合本次实验研究结果显示：两组黄褐斑病例治疗后，MASI评分均降低，观察组MASI评分下降较多，疗效优于对照组；而观察组的不良反应发生率为6.25%，对照组为19.35%，观察组的不良反应较低，主要表现为较轻微的红斑，多在48h内消失，患者可耐受，较对照组不良反应明显减少。综上，微针联合Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑疗效较好，可临床推广应用。

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[收稿日期]2018-01-08 [修回日期]2018-03-14

编辑/李阳利