新型自固定补片在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用评价

何焯成　李纪政　涂吉利　崔敏

【摘要】 目的：研究評价新型自固定补片（ProGrip）在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中的应用效果。方法：选取本院2015年3月-2016年3月收治的60例行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术成人腹股沟疝的患者，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。观察组使用新型自固定补片，对照组使用普通聚丙烯补片。对比两组患者的手术效果、术后异物感、术后并发症、术后疼痛及满意度。结果：两组患者的平均手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后下床时间、术后住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后第1、3、6、9、12个月的异物感发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者的并发症发生率及随访1年复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后第3天与第1、3、9、12个月的疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。观察组患者治疗后6、12个月的满意率均高于对照组（P<0.05）。结论：新型自固定补片在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中效果理想，术后疼痛小，并发症及复发少，患者满意度高，值得临床推广。

【关键词】 新型自固定补片； 腹腔镜； 腹股沟疝

Application Evaluation of A New Self Fixed Patch in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair/HE Zhuocheng，LI Jizheng，TU Jili，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-026

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of new self retaining patch（ProGrip） in laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair（TEP）.Method：From March 2015 to March 2016，60 patients with adult inguinal hernia underwent laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair were selected，according to random number table method，the patients were divided into observation group and control group，each of 30 cases.The observation group used new progrip mesh patch，the control group was treated with ordinary polypropylene patch.The surgical results，postoperative foreign body sensation，postoperative complications，postoperative pain and patient satisfaction were compared between the two groups.Result：There were no significant differences in the mean operative time and blood loss between the two groups（P>0.05）.The time of getting out of bed，the time of hospitalization and the cost of hospitalization in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Postoperative 1，3，6，9，12 months，there were no significant differences in the incidence of foreign body sensation between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences between the two groups in the incidence of complications and the recurrence rate of 1 year follow-up（P>0.05）.The 3rd day and 1，3，6，9，12 months after operation，the pain scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The satisfaction rate in the observation group were higher than those in the control group at 6 and 12 months after treatment（P<0.05）.Conclusion：The new self-fixed patch is effective in laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair，with less postoperative pain，less complications and recurrence，high patient satisfaction，and worthy of clinical promotion.

【Key words】 New self fixed patch； Laparoscope； Inguinal hernia

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.006

腹股沟疝是普外科的多发病和常见病，随着近年来微创外科理念的深入，腹腔镜下腹股沟疝修补术已经成为该病的重要治疗方式，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP）的术中创伤小，出血少，患者术后康复快，有利于减少术后并发症及复发，同时由于全程手术无需在腹膜腔内进行，相应对腹腔内的器官干扰能大大减少，进一步降低并发症发生率[1-3]。临床上一般认为，对于疝环缺损直径在4 cm内的巨大腹股沟疝，需对补片进行可靠固定，临床上疝修补材料种类较多，有自固定补片、聚丙烯补片等，但目前对于选用何种固定方式最优，仍存在争议[4-5]。本研究通过研究评价新型自固定补片（ProGrip）在TEP术中的应用效果，总结临床经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年3月-2016年3月收治的60例行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）成人腹股沟疝的患者，均为男性。纳入标准：均符合成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）的诊断标准[6]；结合病史、临床症状、实验室检查结果及CT、超声检查结果证实为腹股沟疝；无免疫系统疾病；无恶性肿瘤疾病；无腹部手术史；无凝血功能障碍性疾病；无潜在感染性疾病；患者或其家属自愿签署手术知情同意书。排除标准：不符合手术适应证；非直疝或斜疝类型的腹股沟疝患者；难复性疝、嵌顿疝、复发疝、滑疝、巨大阴囊疝患者；合并心、肝、肾等重要器官衰竭疾病的患者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。本研究已经过医院伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法 所有患者皆取头低脚高15°～30°平卧位，气管插管全麻，负责手术的医师及扶镜手位于患者的健侧，患者身体稍向健侧倾斜5°～8°。先对患侧脐旁0.5～1.0 cm位置做一个长度1 cm左右的横向切口，首先，以皮肤拉钩将皮肤及皮下组织往两侧进行牵拉，充分暴露腹直肌前鞘，然后对腹直肌前鞘后进行切开，行腹直肌钝性分离；接着，以小直角拉钩将前鞘及腹直肌向上提，充分显露后鞘的表面，从腹直肌后鞘的前间隙穿刺一个长度1 cm的Trocar，以4号线对切口位置的Trocar行一针固定缝合，目的是以防发生Trocar滑脱、漏气。气腹充入CO2气体并维持在10～14 mm Hg压力，医师将腹腔镜采取30°插入到腹直肌与后鞘间，顺利插入后，经腹腔镜直视下采取镜推法，逐步扩大其腹膜前间隙。接下来，分别对脐耻连线中上、中下的1/3处，做一个切口，长度约5 mm，经腹腔镜直视，再穿刺一个长度5 mm左右的Trocar，用来置入分离钳。最后，钝性+锐性分离Retzius间隙，充分暴露耻骨联合及耻骨梳韧带，一直向外侧分离至Bogros间隙和髂窝间隙为止，注意要完全剥离疝囊并将精索壁化。分离的范围：从内侧到耻骨联合后，接着越过中线，外侧应充分暴露髂腰肌与髂前上棘，上方到达联合肌腱2～3 cm位置，内下至耻骨梳韧带下2 cm位置左右，外下要使精索完全腹壁化[7]。分离过程中，遇到分离难度大的大疝囊粘连，则采取直接横断处理，再行近端结扎并缝合，遠端则旷置。

1.2.1 观察组 使用新型自固定补片（ProGrip），首先将锚扣面朝外边，将补片顺着长轴双边朝着内边卷成烟卷状，自长度1 cm的Trocar将补片放入到腹膜前间隙。补片放入的位置以耻骨肌孔为中心，同时与腹股沟韧带保持水平，紧贴着盆壁置入，置入后以手缓慢地将补片先下后上、自中间向两边依次展开，将整个耻骨肌孔周围全部覆盖。

1.2.2 对照组 使用普通聚丙烯补片，补片的上缘覆盖到联合肌腱2～3 cm范围位置，外侧到达髂前上棘，内侧则完全覆盖腹直肌与耻骨结节，同时越过中线。补片的内下方注意插入到膀胱耻骨间隙，切忌直接覆盖膀胱，外下方则注意精索要做到完全腹壁化。

补片放好后，仔细检查是否发生卷曲、折叠、移位，停气腹后缓慢放气，直至腹膜上抬可压住及固定好补片，此时患者改头高脚低位。拔管前先将阴囊内气体放出，另外，若患者为双侧疝，处理另一侧方法同上；针对疝囊较大的患者，可在髂窝处放置负压引流，预防术后血清肿。

1.3 观察指标与评价标准 （1）观察记录患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间及住院费用。（2）分别在患者术后第1、3、6、9、12个月观察术后异物感发生情况；观察患者术后总并发症发生率及随访1年复发率，术后并发症包括切口感染、阴囊积液、尿潴留、腹壁下血管损伤、血清肿。（3）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患者术后第3天与第1、3、9、12个月的疼痛程度进行评分，无痛记为0分；轻微疼痛，仍可忍受记为1～3分；疼痛，仍可忍受记为4～6分；剧烈疼痛，无法忍受记为7～10分[8]。（4）采用自制的《腹腔镜双侧腹股沟疝修补术患者满意度问卷》，对手术及术后满意程度进行评分，问卷为5级评分法，分别对手术疗效、术后腹部异物感、术后并发症、随访期复发、术后疼痛等共12个条目进行评分，总分共60分，36分以下表示不满意，36～48分表示满意，48分以上表示非常满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组平均年龄（46.65±8.68）岁，平均体质量指数（BMI）（22.6±1.7）kg/m2，疝环直径1.46～5.76 cm，其中单侧疝有28例，双侧疝有2例，直疝13例，斜疝17例；对照组平均年龄（46.72±8.64）岁，平均BMI（22.5±1.6）kg/m2，疝环直径1.47～5.77 cm，其中单侧疝有27例，双侧疝有3例，直疝14例，斜疝16例。两组患者的年龄、体质量指数、疝环直径、疝类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术情况比较 两组患者的平均手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术后下床时间、术后住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者术后异物感发生情况比较 两组患者术后第1、3、6、9、12个月的异物感发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组患者术后并发症及复发情况比较 两组患者的并发症发生率及随访1年复发率比较，差异均无统计学意义（字2=0.00、0.00，P>0.05），见表3。

2.5 两组患者术后疼痛程度比较 观察组患者术后第3天和第1、3、9、12个月的疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组患者术后满意度比较 观察组患者治疗后6、12个月的满意率均高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.565、4.007，P<0.05），见表5。

3 讨论

传统的腹股沟疝修补存在张力，其术后并发症及复发均较高，已经逐步被临床淘汰。随后被提出的无张力疝修补术有效地克服了传统疝修补术的缺陷，显著降低了术后并发症发生率及复发率，逐步成了腹股沟疝修补术的首选治疗方式。近年来，随着腹腔镜技术的开展，疝治疗也向着微创方向发展[10]。1956年，法国学者Fruchard提出了“耻骨肌孔”的概念[11]，认为腹股沟疝的根本原因是耻骨肌孔薄弱或缺损，真正意义的腹股沟疝修补应该是针对耻骨肌孔（腹横筋膜）[12]。文献[13]研究指出，腹膜前间隙只有很少的疏松脂肪组织，并且附近无神经及粗大血管，是相对理想的放置补片平面。关于腹股沟疝最佳术式的选择，目前仍存在较多争议，腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术是临床上作为腹腔镜腹股沟疝的经典手术，对于手术的戳孔位置、术中解剖标志的暴露和保护、腹膜前间隙的分离范围补片覆盖的范围等都基本已有共识，但对于术中补片的处置方式目前还未有确切定论[14]。疝的治疗随着补片材料近年来不断在发展，关注点已从疾病本身扩大到要如何减轻患者术后疼痛、改善患者术后舒适度、满意度及提高术后生活质量。目前，常用的补片处置方案主要有：（1）缝扎固定；（2）螺旋钉固定；（3）生物胶固定；（4）免固定[15]。本研究分别对新型自固定补片（ProGrip）和普通聚丙烯补片在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中的应用效果进行对比，结果显示采取自固定补片的患者术后身体恢复更快，住院时间缩短，但手术时间、术中出血量对比普通聚丙烯补片的患者并无明显差异。

自固定补片是在传统聚丙烯补片基础上改良的一种新型疝修补材料，由聚乳酸和聚丙烯复合而成，其中一面满布可吸收的微钩，能保证补片可以安全固定在腹股沟管的后壁，同时能被机体自行分解，然后吸收，从而减少术后并发症的发生，减少术后复发[16]。自固定补片具有独特的自固定特性，同时兼顾了微创、固定性及稳定性的优点，但腹腔镜手术操作空间局限，因此铺置补片时，腹膜外间隙狭小对其展开是存在一定的困难的，术中若操作不当就容易引起腹膜等组织损伤，增加患者术后的异物感和不适感。对术后异物感的影响，相关研究报道指出可能与下列因素有关：补片选择不适合，在放置入腹膜外间隙时，发生了皱褶或折叠，腹压增高时因为增加了網片的压力，就会增加患者术后的异物感；另外由于固定位置不合适发生滑脱或者补片皱褶卷曲，也会增加患者术后异物感，术中止血不彻底，也会因为血液聚集在补片周围，导致无法吸收而增加患者的术后异物感[17]。本研究结果却显示，两组患者在术后随访期内的异物感率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示只要细心和注意避免上述影响因素，采用自固定补片并不会增加患者的术后异物感。

对于无张力疝修补术后的疼痛问题，一直是疝外科医师难以突破的难题，虽然目前腹腔镜微创技术的开展已大大降低了传统术式带来的疼痛和复发。新型疝补片材料在国内已广泛被应用，术后疼痛率仍有2%～5%[18]，原因是术中缝合固定仍会压迫到瘢痕，对骨膜和局部神经造成一定损伤，也会对患者术后生活质量造成一定的影响，对于疝修补术的术后慢性疼痛，目前仍缺乏有效的治疗方法[19]。本研究结果显示，采用了新型自固定补片（ProGrip）后，在随访时间内，患者的术后疼痛程度对比，普通聚丙烯补片的患者明显降低，提示其有效减轻术后疼痛的发生，原因可能是自固定补片微型锚扣（micro-grips）结合组织均匀且紧密，术中无需缝合，对骨膜和神经的损伤就能降到最低，也无需在Bogros间隙内操作，因此，也将对组织的创伤降到最低，减少术后瘢痕形成。

虽然无张力疝修补术，临床上有固定的操作规范及先进的人工补片材料，但疝修补术的术后并发症却难以避免，相关研究指出，疝修补术后并发症发生率可达15%～28%[20]。可导致疝修补术后复发的相关因素可能有：手术医师的技术欠纯熟；补片选择过小；术中未见隐匿型疝；术中补片固定不合适；术中未进行内环口缝合缩小；补片术后发生移位、皱缩；患者自身合并前列腺肥大、慢支、便秘等会严重增加腹腔压力的合并症。临床经验认为降低并发症及复发，应注意以下事项：选择大小合适的补片材料；术前事先去除各种可能增加患者腹压的合并症；放置补片时尽量让补片平展和紧贴着周围组织，超出耻骨结节1.5～2.0 cm，可有助减少发生阴囊水肿、血清肿；注意术中彻底止血，避免血液在旷置端疝囊聚集，减少术后阴囊血肿的发生；术者需严格执行无菌操作，因为腹股沟疝修补术的手术切口属于Ⅰ类切口，切口感染率较低，但阴部细菌较多，如果患者自身免疫力低下、患有糖尿病等，仍有切口感染的风险。本研究结果显示，采用了新型自固定补片（ProGrip）后，患者在随访期内的并发症发生率及复发率均无明显增加，提示操作人员注意上述风险因素，可大大提高手术安全性。本研究结果还做了关于术后随访期满意度的调查，患者对于新型自固定补片的满意度普遍较高。

综上所述，新型自固定补片在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中效果理想，术后疼痛小，并发症及复发少，患者满意度高，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文编辑：张爽）