丙泊酚靶控输注联合瑞芬太尼诱导对老年及高血压患者的血流动力学和血清炎症因子的影响

金卫芳，许春梅，訾瑜强，罗 艳

(1.上海瑞金医院古北分院/民航上海医院麻醉科 200050;2.上海瑞金医院麻醉科 200025)

研究显示，外科手术患者中有30%以上合并有高血压，尤其是老年高血压患者在外科手术中较为常见[1]。麻醉过程中，患者血流动力学变化较大，从而加大了老年高血压患者的血管损伤，影响手术结局，改变预后。靶控输注(target controlled infusion，TCI)技术是一种新的麻醉给药方式，能够根据药代动力学、生理学常量等预先计算并设计好手术过程中需要的剂量，从而加大麻醉的可控性[2-3]。本文旨在探讨丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼诱导对老年及高血压患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月28日至10月30日来民航上海医院接受全身麻醉非心脏手术治疗的52例老年患者作为研究对象，分为A组(丙泊酚靶控输注联合瑞芬太尼诱导麻醉)和B组(丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉)。A组患者24例，男16例，女8例，年龄62～72岁，平均(67.2±5.1)岁，体质量指数(BMI)为(22.1±1.8)kg/m2，病程(3.2±0.1)年；B组患者28例，男19例，女9例，年龄61～78岁，平均(68.0±4.8)岁，BMI(22.8±2.0)kg/m2，病程(3.0±0.2)年。所有患者ASAⅠ～Ⅱ级。排除肺、心脏、肾脏手术患者；气道分级大于二级者；其他系统重大疾病、哮喘、精神疾病患者。所有患者均签署知情同意书，研究过程符合人体伦理学原则。两组患者年龄、BMI以及病程相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 所有患者术前监测各项生命体征符合手术要求后进入手术室，由麻醉医生建立静脉通路，输注乳酸钠林格液，准备相应抢救工具，实时监测生命体征，面罩充分给氧。A组患者静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，双通道TCI模式靶控输注丙泊酚(B.Braun Melsune AG进口药品注册证号H20110387)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)，丙泊酚的初始靶浓度为3.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼初始靶浓度为3.5～4.0 ng/mL，实时观察患者生命体征状况，并据此调整用药量。静脉注射苯磺顺阿曲库胺[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20123332]0.2 mg/kg ，待肌松完全，气管插管，进行机械通气，保持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉维持：TCI丙泊酚靶浓度维持在1～2 μg/mL，瑞芬太尼靶浓度维持在1～2 ng/mL，并根据手术操作不同时段调整靶浓度，七氟醚1.5%～2%吸入维持，间歇性静脉注射苯磺顺阿曲库胺。B组患者静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，推注丙泊酚1.8～2.1 mg/kg，瑞芬太尼0.25～0.5 μg/kg以及苯磺顺阿曲库胺0.2 mg/kg进行全身麻醉快速诱导插管，麻醉维持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，七氟醚1.5%～2%吸入麻醉，间歇性静脉注射苯磺顺阿曲库胺。

1.3观察指标 观察两组患者在诱导前(T0)、诱导时(T1)、插管时(T2)、插管后10 min(T3)、缝合(T4)、拔管时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、每搏指数(SV)、心输出量(CO)的改变情况，同时观察两组患者术后认知功能评分(MMSE)、疼痛评分(VAS)、拔管时间、睁眼时间、瑞芬太尼用量以及丙泊酚用量。

表1 各组患者一般资料比较

表2 两组患者血流动力学连续监测结果分析

*：P<0.05，与T0比较；△:P<0.05,与A组比较

表3 两组患者手术前后认知功能和镇痛评分

2 结 果

2.1两组患者血流动力学连续性观察 A组患者的MAP在T4～T5、HR在T3、CVP在T5与T0相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而SV、CO各个时间点与T0相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者MAP在T4～T5、HR和CVP在T3～T5、SV在T5以及CO在T4～T5与T0相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)。而B组MAP和HR在T4～T5、CVP在T3～T5、SV在T5、CO在T4时与A组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表4 两组患者血清相关炎症因子比较

2.2两组患者手术前后认知功能和镇痛效果评分 B组患者在术后1 h认知功能MMSE评分显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组患者在术后30、60 min和120 min镇痛效果显著优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3两组患者血清相关炎症因子比较 酶联免疫吸附试验(ELISA)结果显示，A组患者术后白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组患者围术期情况比较 两组患者拔管时间以及睁眼时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而B组的瑞芬太尼和丙泊酚用量显著高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者围术期情况比较

3 讨 论

流行病学调查[4-5]显示，高血压的发病与多种因素有关，其中遗传因素和年龄因素最为重要，截止2015年，我国60岁以上人群高血压患病率在40%以上，且随着年龄的增长患病率增高。高血压患者血管条件差，在手术过程中极易造成血流动力学改变，从而损伤部分脏器，影响手术结果。为更好地在麻醉过程中控制血流动力学，TCI被广泛应用，其能够通过计算机进行靶控调节，在不同手术时间段进行不同的剂量注入，有效控制血流动力学改变。

本研究显示，A组的血流动力学变化比B组更为稳定，这说明丙泊酚TCI能够较好地控制血流动力学改变，这可能是由于TCI能够根据不同麻醉和手术操作步骤对血流动力学的改变进行麻醉剂的剂量调控，通过改善输注速度而达到控制血流动力学的目的。2011年，陈学强等[6]研究了丙泊酚TCI对高原高血压患者血压的影响，结果显示丙泊酚TCI血压变异性显著低于普通组，与本研究基本一致。笔者猜测，血流动力学的改变可能与血清炎症因子改变有关，而本研究结果显示，治疗后A组的各项炎症指标均显著低于B组，这可能是由于二者联合应用具有协同作用，使得麻醉剂应用剂量减少但效果被充分发挥。2016年，陈红等[7]研究不同剂量丙泊酚TCI对老年患者术后认知功能及炎性因子的影响，结果显示，中剂量组在手术开始后4 h、术后24 h和术后48 h的IL-1β、IL-6以及TNF-α显著低于低、高剂量组，这说明输注丙泊酚的剂量的合理控制能够显著减少血清中炎症因子水平，从而减少其对血管组织的损伤，减少血流动力学改变幅度。

本研究结果显示，A组的术后认知功能和镇痛效果均优于B组，同时麻醉剂用量低于B组，这说明丙泊酚TCI具有较佳的麻醉效果，减少了麻醉剂的用量。这可能是由于TCI能够较为准确地判断不同手术过程的麻醉剂的用量，以期采用最少的麻醉药物达到最大的麻醉效果，避免用药过量和用药过少，从而使术后认知功能和镇痛效果更佳。毛仲炫等[8]通过对丙泊酚联合瑞芬太尼TCI对静脉麻醉患者术中知晓情况的研究发现，TCI能够减少麻醉药物用量，丙泊酚输注总剂量(973.48±471.56)mg，瑞芬太尼输注总剂量为(1 130.29±676.19)μg，与本文结果基本一致。

综上所述，丙泊酚靶控输注联合瑞芬太尼诱导对老年及高血压患者的血流动力学控制效果良好，具有较为显著的镇痛效果，减少了麻醉药物用量，值得推广。