外周穿刺中心静脉导管与完全植入式静脉输液港在儿童肿瘤的临床比较

李晨晨， 胡 明， 褚 珺， 陈其民， 蔡金晶

全球肿瘤流行病学资料显示，儿童恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势。肿瘤患儿为了采血、化疗、补液或胃肠外营养支持，需反复接受静脉穿刺，同时化疗药物对血管壁的破坏使得患儿无法耐受，故长效安全的中心静脉置管方式对肿瘤患儿显得尤为重要。目前最常用的中心静脉置管方式有中心静脉导管（CVC）、经外周导入中心静脉置管（PICC）及完全植入式静脉输液港（TIVAP）［1］。 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心自2006年起对需化疗的肿瘤患儿，开展安装TIVAP，多年来取得了满意的效果［2］，本研究将其与PICC方式就近、远期的并发症进行比较，旨在探索更为理想的长期中心静脉置管留置方式。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2006年1月至2017年12月，共1 047例接受中心静脉导管置管的肿瘤患儿，根据不同的中心静脉置管方式，将患儿分为两组：PICC组 436例，男244例（56.0%），女192例（44.8%），年龄 2～18 岁，平均（8.4±3.5）岁，患儿病种见表1。TIVAP组611例，男352例（57.6%），女259例（42.4%），年龄2个月～17岁，平均（2.7±1.4）岁。患儿病种见表2。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 PICC组：本组患儿由我院经过资格认证的专职护士行PICC置管，过程中根据患儿配合程度选择性给予小剂量镇静药物。436例均采用美国Bard公司硅胶导管，其中430例选用4 F管，4例选用3 F管，2例选用1.9 F管，其中283例（64.9%）选择贵要静脉为穿刺静脉，110例（25.2%）选择正中静脉，43例（9.9%）选择头静脉。根据患儿年龄及体型差异，穿刺并置入导管深度为（35.7±6.5）cm，置管后拍摄X线胸片确定导管头端位置，418例（95.9%）导管头端位于上腔静脉内，14例（3.2%）位于右心房内，4例（0.9%）位于锁骨下静脉内。

表1 PICC组病种分类

表2 TIVAP组病种分类

1.2.1.2 TIVAP组：本组均采用全身麻醉，由专业外科医师施行手术。本组485例采用美国Bard公司产品，126例选用德国Medcom公司产品。其中425例选用6 F管，186例选用6.6 F管。108例（17.7%）患儿经颈外静脉切开置管，其中右颈外静脉97例，左颈外静脉11例；11例（1.8%）患儿经锁骨下静脉穿刺置管，其中右锁骨下静脉10例，左锁骨下静脉1例；492例（80.5%）患儿经颈内静脉穿刺置管，其中右颈内静脉467例，左颈内静脉25例。术中C臂机透视下见导管头端置于右心房上腔静脉入口处（相当于第6胸椎水平），导管末端经皮下隧道与输液泵泵体相连，泵体固定于胸壁皮下。

1.2.2 置管后护理及随访 本院PICC及输液港（PORT）置入后均由经过专业培训的护理人员护理及使用。PICC置管后即刻可使用，PORT植入术后1～6 d即开始化疗。每次使用均严格执行无菌操作，化疗间期用12.5 U/mL稀肝素冲洗导管预防血栓形成。

对导管使用过程中出现全身或局部症状的可疑导管感染患儿，常规行血常规检查，同时抽取血培养（外周血、经PICC导管或经PORT泵体），所有血培养阳性标本均作药敏试验。

对留置超过1年以上的导管建议每月随访超声心动图，可疑血栓形成的导管可行静脉造影或超声检查明确，同时可经导管给予尿激酶1.5 mL/次（相当于7 500 U/次）低压缓慢反复注入、抽出，如导管恢复通畅则可继续使用。可疑导管夹闭可行胸片检查帮助明确。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 PICC组资料

本组患儿一次穿刺成功者362例，穿刺成功率83.0%。穿刺部位分别为贵要静脉、正中静脉及头静脉，一次穿刺成功率与穿刺部位的选择相关，统计显示三者间差异具有统计学意义（P＜0.01），其中贵要静脉的穿刺成功率最高，详见表3。

表3 PICC穿刺部位与一次穿刺成功率的关系 n（%）

本组患儿PICC导管留置天数5～422 d，平均留置天数为（179.5±96.1）d。 截止成文，436例患儿均已拔管，其中330例（75.7%）治疗结束正常拔管，67例（15.4%）因家属要求、转院或死亡拔管，39例（20.2%）因并发症拔管。

近期并发症32例，其中10例导管末端位置异常，通过X线透视下调整后继续使用。17例穿刺处机械性静脉炎，抗感染治疗后缓解。5例局部血肿，保守治疗后完全吸收。

远期并发症66例，其中25例导管阻塞（21例患儿出现血栓形成导管阻塞，经稀肝素冲管后恢复通畅继续使用，4例因导管成角曲折导致机械性阻塞而拔管）；发生导管相关性感染20例（6例导管相关性血行感染，6例感染性静脉炎，8例及局部软组织感染）。其中，6例患儿经抗感染治疗后局部及全身症状缓解后继续使用导管，其余均拔除导管；16例发生导管移位滑脱后拔管；5例发生导管渗漏断裂后拔管。

2.2 TIVAP组资料

本组患儿带泵天数为22～1 172 d，平均（392.3±239.2）d。截止成文已有415例患儿拔管取泵，占68.0%，其中370例（89.2%）为治疗结束正常取泵，29例（7%）因放弃治疗取泵，15例（3.9%）因出现并发症而取泵（13例反复感染取泵，2例泵体或导管渗漏取泵），另6例患儿死亡（带泵）。

本组共发生近期并发症13例。其中，9例在经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管过程中发生误穿动脉，3例发生穿刺部位局部血肿；无气胸、气栓或纵膈血肿发生。1例发生夹闭综合征，经麻醉下皮下扩张调整导管后继续恢复使用。

本组共发生远期并发症21例。其中16例需拔管（13例反复泵体感染拔管，3例发生泵体或导管破裂渗漏而拔管）。3例化疗过程中出现血栓形成致导管阻塞，给予尿激酶溶栓后导管恢复通畅继续使用；2例拔管过程中，存在导管与血管壁粘连，取出较为困难。

2.3 PICC组及TIVAP组比较

比较两组的数据，TIVAP组无论是近期或远期并发症的发生率，均低于PICC组，除泵体或导管破裂渗漏情况以外，两组差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体见表 4。

表4 PICC组及TIVAP组并发症比较 n（%）

3 讨论

近年来，长期中心静脉留置导管已被广泛应用于肿瘤化疗患儿的临床治疗中，在为患儿带来益处的同时，导管相关性并发症也是在临床应用中不可避免［1，3-4］。根据疗程可分为近期并发症和远期并发症：近期并发症主要指穿刺相关性并发症，而远期并发症与长期导管留置有关，主要为导管相关性感染和血栓形成［3，5］。

3.1 穿刺技术探讨

本研究中，PICC一次穿刺成功率为83.0%，该成功率与穿刺部位的选择相关，其中贵要静脉的穿刺成功率最高，这是由于贵要静脉最为粗直，且位置表浅恒定，利于穿刺及导管送入。PICC导管容易发生头端错位和偏移［6］甚至滑脱，本组患儿发生率为3.7%。可能与上肢静脉的复杂解剖和手臂活动有关［7］，且儿童本身活动量大、依从性较差也是导致活脱的主要原因。

对于PORT的穿刺置管，早期患者较多采用经颈外静脉切开置管，由于颈外静脉位置表浅，且在直视下进行切开置管，所以一次置管的成功率高。锁骨下静脉穿刺可能误穿肺尖导致气胸或血气胸，同时由于肋锁关节呈锐角，上臂的活动可使其压迫过于贴近肋锁关节的静脉导管而造成夹闭不畅，可发生“夹闭综合征”。随着经验的积累，推荐行颈内静脉穿刺置管，其穿刺位置远离肺尖，发生气胸的机会小［8］。越来越多的文献指出，无论是PICC或PORT穿刺置管过程中，超声引导下行静脉穿刺可显著减少穿刺相关性并发症，有效提高穿刺成功率，安全性高［9-11］。相比于盲穿，能缩短置管操作时间、减少患儿的痛苦及手术创伤，其中心静脉导管留置的时间更长［6］。

3.2 导管相关感染

是长期留置导管的常见并发症，有研究指出PICC置管感染率发生率约8%［12］，约占其所有并发症的40%［13］，本院PICC导管相关性感染发生率4.6%，略低该于文献报道。植入式中心静脉通道装置（PORT）植入患者因操作过程需做皮下隧道，手术创伤较大，感染发生率可能升高，但由于皮肤屏障的存在，其感染的概率却低于PICC［6］，本研究PORT导管相关性感染发生率2.1%，明显低于PICC组，与文献相符。置管前预防性使用抗生素可以降低导管相关性感染的发生率，特别是粒细胞减少的患儿。本研究所有TIVAP植入的患儿，皆给予术前半小时第二代头孢菌素（例如：头孢呋辛）预防性用药，但均未行抗凝治疗。

出现导管相关感染时，以往常采取拔除导管的方法，有文献报道推荐应用“抗生素封锁技术”的方法控制感染（高浓度的抗生素封闭导管来杀灭病原菌）［14］。我们建议当怀疑发生导管相关性感染时，尽早给予有效的经验性抗生素，同时根据细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素，系统性抗生素治疗至少2周，口服或静脉给药。

3.3 深静脉血栓

中心静脉留置导管，其深静脉血栓的发生率约为5%［13］，多因长时间未冲洗导管、导管末端位置不佳或血液反流至导管内凝固堵塞导管所致，表现为导管回抽不到血，推注液体困难［1］。本研究PICC的血栓发生率为4.8%（21/432），显著高于TIVAP组0.5%（3/611），这可能与PICC头端位置异常有关，头端位置异常可造成的导管扭曲成角、导管头端摩擦引起的血管内皮细胞损伤都可能引起导管完全或不完全性阻塞。怀疑血栓形成导管阻塞时，不能盲目溶栓，也无需即刻给予拔除导管［15-16］，建议先行X线透视检查，排除导管机械性梗阻后，可行溶栓试验（尿激酶封管）。医护人员需“防患于未然”，定期冲洗维护导管可降低导管内血栓发生率。

本研究显示，无论是近期或远期并发症的发生率，TIVAP组均明显低于PICC组。但PICC仍具有不可忽视的优点：①PICC可避免二次手术的创伤和麻醉风险。其置管及拔管均不需要全身麻醉，而PORT植入和取泵的过程需于全麻下由专业外科医师完成。②PICC穿刺置管过程相比TIVAP具有时间更短、操作相对简单的优点。③PICC置管后，通过外置的导管给药患儿无疼痛，而TIVAP则需要在每次给药时，需使用特殊穿刺针经皮穿刺。④PICC置管后即可使用化疗、TPN或输血，而TIVAP术后需3～7 d后根据伤口恢复情况方可使用。⑤近期国外有报道［17］PICC置管比植入PORT相对价格更低且容易在非住院患者中门诊操作研究，与我院结论相似。

综上所述，不同中心静脉的置管方式各具优缺点，TIVAP具有并发症少，患儿活动更安心且使用时间长久的优势，而PICC则具有置入简便、无需麻醉，能安装后能即刻使用，费用较低的优势。两者均能显著减少患儿的疼痛并提高生活质量，故对于肿瘤患儿，临床医生应根据患儿个体化需求，如导管计划留置时间、自身置管技术、并发症、患儿及家长的依从性、经济状况等，为患儿灵活选择更为合适的长期中心静脉导管留置方式。