应用宝石能谱CT诊断颈动脉支架后高灌注综合征1例

李 洁， 叶 靖， 张洪英

颈动脉血管内支架成形术（carotid artery stenting，CAS）是治疗颈动脉粥样硬化血管狭窄的常用方法。高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是其比较严重的并发症。本文报道右侧颈总动脉CAS同侧大脑半球CHS的DSA、能谱 CT成像、CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、CTA和MRI的影像学表现，探讨应用宝石能谱CT诊断颈动脉CAS后CHS的应用价值。

1 临床资料

患者男，75岁。因反复头晕2年，加重2周入院。既往有“高血压病”、“帕金森综合征”病史。

CAS术前2 d常规及磁敏感MRI：DWI序列，右侧颞叶小片状高信号，考虑急性梗死（图1）；ESWAN显示正常。

DSA、CAS及普通头颅CT：右侧颈总动脉中远段重度狭窄，最狭窄处约90%，局部溃疡斑块形成（图2①），右侧颈动脉自膨式扩张支架植入（强生 9 mm×40 mm），残余狭窄约15%（图2②）。术中患者出现左侧肢体偏瘫，左眼右侧凝视，复查颅内右侧颈总动脉血流明显增加，大脑中动脉显影良好；右侧大脑半球脑沟见条形稍高密度，考虑蛛网膜下腔出血或对比剂外渗（图2③）。

图1 DWI序列示右侧颞叶小后状高信号梗死

图3为能谱CT（CAS术后2 d）：碘基图示右侧大脑半球碘含量较对侧增加；水基图示较对侧减低，考虑为外渗的对比剂。

MRI（CAS术后2 d）：右侧大脑半球皮层多发条状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号（图4），考虑高灌注损伤综合征或急性梗死。

CTP和CTA （CAS术后3 d）：右侧大脑半球CBF、CBV较左侧略增加，MTT、TTP较对侧缩短（图5）；右侧大脑中动脉未见明显狭窄闭塞（图6）。

图2 右颈总动脉造影

图3 能谱CT

图4 CAS术后2d MRI

图5 CAS术后3 d CTP和CTA

图6 右侧大脑中动脉形态正常，未见明显狭窄

2 讨论

能谱CT以瞬时双kVp为核心技术，在获得混合能量图像的同时，也可得到单能量图像（keV）及基物质图像。基物质图像通常以水和碘作为基物质对，可以进行物质密度成像、定性和定量分析，大大提高疾病诊断的准确性［1］。碘基图对碘特别敏感，直接反映含碘量，而DSA对比剂中主要含碘。CHS征主要是由于颅内血管长期处于低血流灌注状态，血管自主调节功能受损，当狭窄血管经介入或手术治疗后，受累血管突然扩张，血流明显增多，造成血管内皮细胞间隙扩大，小分子量物质（如对比剂）进入血管外间隙，主要病理改变为血管源性水肿；当病变进展，组织间隙内出现血管收缩物质，引起血管痉挛，可造成脑缺血，诱发细胞毒性水肿，血管内皮细胞受损严重，此时小分子和大分子量物质（如红细胞）均能通过血管壁而渗漏至血管外间隙［2］，CT都表现为条状、片状高密度影，普通螺旋CT难以区分是由对比剂外渗引起或者由颅内出血所致［3］。目前鉴别方法是重复随访，对比染色通常在24～48 h内消除，而出血则持续数天至数周［4］。此患者术中出现左侧肢体偏瘫，左眼右侧凝视，立即复查颅内右侧颈总动脉血流明显增加，大脑中动脉显影良好，未见动脉狭窄，提示可能为高灌注损伤所致。能谱CT示右侧颞叶、岛叶、基底节区、额叶及顶叶脑沟条形稍高密度，不能确定是DSA造影后外渗的对比剂还是蛛网膜下腔出血，能谱CT碘基图示右侧大脑半球含碘量较对侧增加，而水基图较对侧减低，提示右侧大脑半球脑沟内稍高密度并不是蛛网膜下腔出血，而是外渗的对比剂。当出现颅内出血，提示比较严重的并发症，鉴别两者对患者后续治疗有重要意义。

术后第2天DWI示右侧大脑半球皮层见条状高信号，髓质呈等信号，不能确定是CHS还是脑梗死，而CTP及其相关参数的应用对其鉴别诊断有重要价值。CTP参数包括：CBF、CBV、MTT及 TTP。 CBF、CBV 减低，则预示着星形胶质细胞足板肿胀，造成脑局部血管受压变窄、局部微循环障碍。MTT代表血液到达感兴趣区的时间，其时间缩短代表血流灌注增高。患者术后第3天进行头颅CTP及CTA检查，结果示右侧大脑半球CBF较左侧略增加，MTT、TTP较对侧缩短，提示右侧大脑半球血管微循环正常、血流灌注增高；双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉未见狭窄闭塞。结果进一步证实DWI呈高信号的病变为高灌注损伤，为患者后续治疗方案的选择提供依据。所以当脑组织DWI呈高信号时，要警惕高灌注的可能，这对于临床医师采用何种处理方式非常重要。

CHS是颈动脉内膜切除术和CAS比较严重和并不罕见的并发症，颈动脉内膜切除术后CHS的发生率为1%～3%［5］。如果CHS得不到及时的控制，将会并发脑出血，其致死率为3%～26%［6］。宝石能谱CT多种检查方法的综合应用，为颈动脉支架后CHS的诊断及鉴别诊断、患者治疗方案的选择提供非常重要的依据。