临床药师对高热伴哮喘加重患儿的药学监护

高千秋，张浩嘉

(1.鞍山市千山医院药剂科，辽宁 鞍山 114047；2.鞍山市妇儿医院药剂科，辽宁 鞍山114041)

发热是指体温异常升高，是中枢神经系统介导及控制的特定生物反应的一部分。根据儿童的年龄和临床情况，体温升高可能提示需要进行临床检查，以确定是否存在感染。发热是有益还是有害尚存争议[1]。因为发热是炎症反应不可分割的一部分，其在抗感染方面可能有一定作用。然而，防御机制可能会出现问题，即使发热在保护宿主对抗感染中确实有作用，但在某些情况下，发热仍然可能弊大于利[2]。现结合临床实例，为临床药师对发热患儿实施药学监护提供参考。

1 病例资料

某5岁3个月男性患儿，体质量20 kg。既往有哮喘病史2年，规律应用丙酸氟替卡松吸入气雾剂，按需应用硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂，哮喘控制良好；既往有高热惊厥史。本次就诊主诉为发热24 h，口服布洛芬100 mg后出现局部皮疹、眼睑水肿等过敏症状，严重程度中等；3 h后体温再次升高至39.4 ℃，并伴有哮喘加重。入院体格检查：体温39.4 ℃，脉搏124次/min，呼吸23次/min，血压(收缩压/舒张压)91/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清晰，精神状态稍差。辅助检查：流感病毒A抗原(+)，血常规、尿常规检查结果均正常。诊断为：流行性感冒；水肿；发热；哮喘。

2 主要治疗经过

患儿入院后，给予磷酸奥司他韦颗粒1次45 mg，口服，1日2次，抗流感病毒治疗；盐酸西替利嗪滴剂1次2.5 mg，口服，1日2次，抗过敏治疗；丙酸氟替卡松吸入气雾剂125 μg，雾化吸入，1日2次，硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂按需应用，控制哮喘。入院前，家长自行给予患儿布洛芬100 mg，口服，效果欠佳，3 h后体温升至39.4 ℃。入院后，医师换用对乙酰氨基酚160 mg，仍持续高热，体温达39 ℃以上。临床药师评估，现有用量的对乙酰氨基酚不能很好地控制体温，建议加大用量至1次300 mg。医师采纳了建议，调整药物剂量后患儿体温控制良好。观察1 d后，患儿状况良好，予以出院。

3 药学监护

3.1 导致该患儿发热的主要原因

该患儿发病时处于流行性感冒流行季节，辅助检查显示流感病毒A抗原为阳性，结合高热、乏力等临床表现，诊断为流行性感冒。流感病毒感染的临床表现取决于患儿的年龄和既往流感病毒感染史。无并发症的流感病毒感染的典型表现包括骤起发热、头痛、肌痛和不适。儿童感染流感病毒时，并非所有的典型临床表现都会出现，患儿通常起初发热更严重，会出现热性惊厥，呼吸道表现欠明显，而胃肠道不适较多(如恶心、呕吐、腹泻和食欲减退)。无并发症的流感患儿很少有明显的定位表现，在部分患儿中，发热和不适可能是唯一可识别的表现[3]。本案例中，可以判断患儿发热是由流行性感冒引起。

3.2 儿童发热的药物治疗

发热是重要的临床体征。发热处理的第一步是确定其原因，一旦明确了发热原因，治疗发热的主要目的就是提高儿童的舒适度[4]。(1)对于使用退热药治疗的大多数患儿，因为治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录，所以临床药师建议首选口服对乙酰氨基酚。依据Up To Date数据库的推荐，口服对乙酰氨基酚的剂量为1次10～15 mg/kg(最大单次剂量为800～1 000 mg)，每4～6 h给药1次(24 h内不超过5次)；最大日剂量为75 mg/kg，≤4 g/d(某些剂型建议的最大日剂量更低)。约80%使用对乙酰氨基酚的发热儿童的体温能降低1～2 ℃[5]。对乙酰氨基酚在给药后30～60 min内开始起效，3～4 h内达到峰值效应，作用持续时间为4～6 h。以适宜剂量给药时，对乙酰氨基酚极少出现不良反应[6]。(2)同时需要退热和抗炎作用时，建议以布洛芬作为初始选择。布洛芬的剂量为1次10 mg/kg(最大单次剂量为600 mg)，每6 h给药1次；最大日剂量为40 mg/kg，≤2.4 g/d。布洛芬在给药后60 min内起效，3～4 h达到峰值作用，可使患儿体温降低1～2 ℃，作用持续时间为6～8 h[5]。给药剂量适当并与食物同时服用时，布洛芬通常是安全的[6]。(3)通常不建议同时或交替应用对乙酰氨基酚和布洛芬治疗儿童发热。虽然同时或交替服用上述2药在退热方面比单独服用其中一种更有效，但是尚不清楚这种体温降低是否具有临床意义[7]。此外，关于联合或交替使用退热药的安全性及其缓解儿童不适的疗效信息较少，且在理论上有可能会造成肝或肾损伤，尤其是对于因脱水导致液体容量不足的儿童[8]。

3.3 部分儿童用退热药的药品说明书推荐剂量偏低

该患儿家长入院前根据药品说明书自行给予患儿布洛芬100 mg，退热作用仅维持3 h即体温再次升高至39 ℃。由于患儿应用布洛芬后出现水肿等过敏症状，入院后医师根据药品说明书给予对乙酰氨基酚160 mg，但患儿仍然持续高热，体温为39 ℃以上。其原因主要为我国现有部分儿童用退热药的药品说明书推荐剂量偏低，以国内某品牌退热药的药品说明书推荐剂量为例，对乙酰氨基酚推荐剂量不足10 mg/kg，布洛芬推荐剂量不足10 mg/kg，见表1—2。而对乙酰氨基酚的治疗剂量应为1次10～15 mg/kg，因此，临床药师建议加大对乙酰氨基酚的单次用量至300 mg，调整剂量后患儿体温控制良好。

3.4 流行性感冒发热患儿的患者教育

患儿家长及其他照料者经常自行给患儿应用退热药，其认为发热是有害的，无论发热的原因或影响如何，体温升高都需要治疗。需对患儿、其父母及其他照料者进行用药教育，改变观念[9]。有研究评估了发热和常见感染的患者教育情况，得出以下结论：在疾病发生前进行教育干预，对用药管理和儿童患病时其父母的就医行为有潜在改善作用[10]。

表1 某品牌对乙酰氨基酚的药品说明书推荐剂量Tab 1 Recommended dose of a brand of acetaminophen by dispensatory

表2 某品牌布洛芬的药品说明书推荐剂量Tab 2 Recommended dose of a brand of ibuprofen by dispensatory

3.4.1 儿童发热的患者教育：发热的教育指导包括以下方面。应了解发热不是一种疾病，而是一种生理反应；在其他方面健康的儿童中，如果发热的病因明确且体液丢失已补充，大多数发热是良性、自限性的，发热不会引起脑损伤；如果有严重疾病体征，则应及时就医；没有证据表明发热会使病情加重；降低儿童体温的初始措施包括补充液体和减少活动；如果儿童出现活动水平降低、液体摄入量减少等不适表现，则需要使用退热药治疗发热；采用退热药治疗后患儿体温降低并不能帮助确定是细菌感染还是病毒感染；正在发热的儿童，不需要被特意唤醒接受退热药治疗。退热药应根据体质量给药，而不是根据年龄[5，11]。通常不建议对身体状况良好的发热婴儿和儿童采用体外降温。一项比较温水擦拭联合退热药治疗和单用退热药治疗的随机试验结果显示，温水擦拭增加的降温获益是短暂的，且温水擦拭会增加不适[12-13]。

3.4.2 流行性感冒的预防及护理：流行性感冒起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流行性感冒。入冬以来，我国南北方流感病毒活动水平上升较快，患儿发病时处于冬季流行性感冒流行高峰水平，做好家人的预防和患儿的护理也同样重要。接种流感疫苗是最有效的预防流行性感冒的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、妊娠期妇女、慢性病患者和医务人员等流行性感冒高危人群，应每年优先接种流感疫苗[14]。每年接种是很有必要的，即便上一流行性感冒高发季接种的疫苗含有当前流行性感冒高发季所需的1种或多种抗原，也需每年接种，因为接种1年后疫苗的免疫效果会降低[15]。一般应在流行性感冒高发季开始之前接种流感疫苗，但只要流感病毒在流行并有流感疫苗可用，就应进行疫苗接种[16]。

根据当前发布的流行性感冒诊疗方案推荐，保持良好的个人卫生习惯是预防流行性感冒等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫功能；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状，应居家休息，及早就医[14]。