2 845张门诊处方点评与分析

侯新楠

(北京市监狱管理局中心医院药剂科，北京 100054)

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。为了解北京市监狱管理局中心医院(以下简称“我院”)门诊处方特点及合理用药情况，本研究对我院近年来门诊处方进行点评与分析，以加强处方规范化管理，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

处方资料来源于2017年3—12月我院门诊处方，每月随机抽取1 d的处方，共抽取2 845张，处方信息覆盖门诊各科室。

1.2 方法

根据药品说明书、《处方管理办法》《医院处方点评管理规定(试行)》、《新编药物学》(17版)及《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)，对门诊处方的基本指标、处方合理性进行回顾性点评与分析。通过逐张审查，采用Excel软件对处方存在的问题进行分类统计分析。

2 结果

2.1 门诊处方点评基本指标

2 845张门诊处方中，处方平均用药品种数为2.72种，处方平均金额为316.54元，抗菌药物使用率为9.05%，注射剂使用率为3.47%，药品通用名使用率为100%，见表1。

表1 处方点评基本指标Tab 1 Basic indices of prescription review

2.2 门诊处方患者的年龄分布

2 845张门诊处方中，>60岁的老年患者居多，见表2。

表2 门诊处方患者的年龄分布Tab 2 Distribution of patients’ ages in outpatient prescriptions

2.3 不合理处方类型分布

2 845张处方中，合理处方2 566张，处方合理率为90.19%；不合理处方279张，主要表现为不规范处方和用药不适宜处方，见表3。

表3 不合理处方类型分布Tab 3 Distribution of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 处方点评基本指标

由表1可见，2017年3—12月我院门诊2 845张处方中，处方平均用药品种数为2.0～3.9种，平均为2.72种，平均处方金额为316.54元。世界卫生组织(world health organization，WHO)制订的发展中国家医疗机构门诊药品管理合理利用标准规定，处方平均用药品种数为1.6～2.8种[1]，我院单张处方用药品种数符合上述规定。我院门诊处方抗菌药物使用率为9.05%，明显低于原卫生部门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的规定[2]。尽管如此，我院仍需重视抗菌药物的联合应用与药物剂量的合理选择，减少细菌耐药性的产生。我院门诊处方注射剂使用率为3.47%(且各月均<5.00%)，明显低于WHO门诊注射剂使用率限制为13.4%～24.1%的规定[1]。由表2可见，我院就诊人群多为中老年人，且相对固定。中老年人多患有高血压病、糖尿病、高脂血症等一种或多种慢性病，用药特点为用药时间长甚至需终身用药、用药品种多和因患有多种疾病而需要联合用药，这也是我院处方平均用药品种数偏高的主要原因。

3.2 不合理处方

3.2.1 不规范处方：不规范处方158张，主要表现为以下几个方面。(1)处方缺项，主要为个别医师开具处方后未手写签名。(2)药品剂量、规格等书写不规范。例如，处方开具布洛芬缓释胶囊，规格为0.3 g，而单次用量为0.5 g。(3)处方超剂量使用未注明原因和再次签名。例如，处方开具便通胶囊，1次2.05 g，1日3次，而该药说明书推荐用量为1.05 g，1日2次，医师超剂量开具处方而未注明原因。(4)门诊处方超7 d用量未注明理由。由于我院就诊人群中老年患者占主导地位，约占就诊总人数的60%，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，按医保规定可适当放宽开药量，但医师应注明理由，某些医师则忽视注明理由这一要求。(5)未写临床诊断或临床诊断书写不全。例如，处方开具骨化三醇，未有重度骨质疏松症的诊断。上述情况多因医师疏忽，开具处方后忘记手写签名或在医院信息系统上开具处方时录入错误，而药师在调剂高峰时，未能及时发现并反馈给当事医师。

3.2.2 不适宜处方：不适宜处方121张，主要表现为以下几个方面。(1)适应证不适宜。例如，诊断为上呼吸道感染，处方开具抗菌药物，而上呼吸道感染的病原体通常为病毒，一般不需要使用抗菌药物[3]，过度使用抗菌药物反而会增加细菌耐药和不良反应的发生概率；诊断为慢性咽炎，处方开具抗菌药物，慢性咽炎分型较多，病因复杂，需根据不同病因进行对因治疗和对症治疗，是否使用抗菌药物需要根据临床用药指征及实验室检查结果来决定，血常规检查结果正常者不建议使用抗菌药物[4]。(2)药品剂量或给药途径不适宜，多涉及外用药。例如，处方开具开塞露，用法为外用，正确用法应为纳肛；处方开具消痛贴，用法为口服，正确用法应为外用；处方开具硝酸甘油，用法为口服，正确用法应为舌下含服；处方开具注射用腺苷钴胺1.5 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，入壶静脉滴注，而注射用腺苷钴胺为维生素B12注射液的类似物，应肌内注射使用，静脉滴注或静脉注射时会导致血管内药物浓度骤然升高，敏感患者可能会出现严重的不良反应，如过敏性休克或哮喘，并加大肝脏代谢、肾脏排泄的负担[5]，且有效成分腺苷钴胺见光易分解，溶解后入壶静脉滴注增加了暴露时间，造成有效成分不稳定、分解失效的风险。(3)用法与用量不适宜，主要为用药频次不合理，尤其是中成药的使用剂量和频次不符合药品说明书规定。例如，处方开具感冒清热颗粒1次2袋，1日3次，舒肝止痛丸1次2袋，1日3次，而上述2药的药品说明书推荐用量为1次1袋，1日2次；处方开具布洛芬缓释胶囊1次0.3 g，1日3次，而药品说明书推荐用量为1次0.3 g，1日2次；处方开具硝苯地平控释片1次30 mg，1日2次，而药品说明书推荐用量为1次30～60 mg，1日1次，硝苯地平控释片以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物24 h均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性[6]。(4)有配伍禁忌或不良相互作用。例如，处方同时开具硫酸氢氯吡格雷片和奥美拉唑镁肠溶片，奥美拉唑与氯吡格雷在体内都通过同一种酶代谢，与氯吡格雷产生竞争性抑制作用，从而影响了氯吡格雷在体内的代谢吸收，最终影响抗凝治疗效果；处方同时开具祛痰止咳颗粒与复方甘草口服液，祛痰止咳颗粒含有芫花、甘遂，复方甘草口服液主要成分为甘草，中药配伍禁忌“十八反”中指出，甘遂、芫花等药物不宜与甘草合用，合用后会导致肝功能异常、心率加快等不良反应。(5)重复用药，此类问题多涉及治疗上呼吸道感染类药物尤其是治疗感冒的中成药。例如，诊断为急性上呼吸道感染，处方开具复方氢溴酸右美沙芬糖浆、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊和美敏伪麻溶液，上述3种药品均为复方制剂，所含成分相互重叠，同时使用会发生药物过量，增加不良反应的发生概率；诊断为上呼吸道感染，处方同时开具清开灵胶囊、金荞麦片和金莲清热颗粒，或连花清瘟胶囊、清热解毒口服液，上述药品均为清热解毒制剂，治疗风热引起的感冒症状，且所含的中药有重复，同时使用增加了药物超量使用导致的不良反应发生风险，也增加了患者的医疗负担；诊断为冠心病，处方同时开具通心络胶囊和脑心通胶囊，两者同为理血剂，功效为益气活血、通络止痛，治疗冠心病心绞痛、脑梗死，且两者都含有有毒中药全蝎、小毒中药水蛭，还有几种相同成分，长期使用会增加不良反应的发生概率[7-8]。(6)遴选药品不适宜。例如，某83岁男性患者，诊断为高血压病、上呼吸道感染，处方开具盐酸伪麻黄碱。伪麻黄碱具有收缩血管、加快心率和升高血压的作用，可加重高血压病患者的病情，且用于60岁以上老年患者易对其中枢神经系统产生抑制作用[9]。(7)联合用药不适宜。例如，诊断为上呼吸道感染、肾虚，处方开具六味地黄、感冒清热颗粒，根据中医理论，感冒期间不宜服用补益类中成药，否则造成“留邪”，导致感冒加重[10]；诊断为高血压病，处方开具牛黄降压丸、牛黄清心丸，两者的主要功效均有清心化痰、平肝安神，即西医所说的降压的功效，但牛黄降压丸忌用于气血不足的头晕目眩、失眠患者，而牛黄清心用于气血不足、痰热上扰的头晕目眩[11]。

综上所述，我院为二级综合医院，就诊人群多为老年患者，患者主要就诊的科室为内科、外科和中医科。其中，75%以上的中成药是由内科医师开出。有资料显示，目前我国综合性医院由西医师开具的中成药处方已占据医院全部中成药处方的70%[12]。而且，绝大多数中成药处方的诊断为西医诊断或将症状作为诊断。中医用药需辨证论治，只通过某个症状作为诊断而用药存在不合理性，需要改进。老年慢性病多需长期用药，或患者要求或为方便患者导致医师开药量偏大，超量处方较常见。处方具有法律效力，按要求开具合理处方也是对医务人员的自我保护，需要引起重视。通过处方点评，不仅可以促进医师提高处方书写质量，更重要的是可以及时将处方分析结果反馈至处方医师及调剂药师，开展有针对性的药学培训，及时避免不合理处方。处方点评工作需长期坚持，且须医院医务部门重视，组织专业讲座对医师和药师进行有针对性的培训等；同时，引入合理用药软件，辅助医师开具合理处方。上述改进措施将对提高医院的医疗质量、保障患者用药安全起到积极的作用。