2016年至2017年某院儿科住院患儿超说明书用药调查分析

成 美，凌 柏，卞海林，彭 伟，缪 阳，张 婷

（江苏省盐城市第一人民医院药学部，江苏 盐城 224001）

超说明书用药又称超范围用药，是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，不仅关系到使用药品有效性，更易导致不良反应的发生［1］，同时存在法律风险［2］。有调查显示，约24．5% 的医疗机构存在超说明书用药情况，其中以儿童用药发生率最高［3］。由于儿科的临床试验较少，药品说明书关于儿童用药信息相对较缺乏或不能及时更新。同时，儿童为特殊用药人群，有自身代谢特点，临床用药时超说明书用药发生率高［4］。本研究中通过对某院儿科住院患儿医嘱进行超说明书用药调查分析，以促进儿童用药安全、合理。现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取某院2016年7月至2017年6月的儿科住院患儿病历，取病历号末位为“5”的病历，共收集300份。收集病历中患儿及药品相关信息，包括患儿年龄、性别、诊断、使用药品品种数、超说明书用药药品及类型等，参照国家食品药品监督管理总局批准的最新版药品说明书、中国国家处方集（2013年儿童版）、相关文献、超说明书用药专家共识等，主要从适应证、年龄、给药剂量、给药频次、给药途径和禁忌证等方面对每个用药记录进行评价。采用Excel 2007软件进行统计、分析。

2 结果与分析

2．1 统计结果

儿科住院患儿超说明书用药情况普遍，300例患儿涉及用药医嘱记录2 258条，其中超说明书用药250例（83．33% ），共 758 条（33．57% ）用药医嘱。统计结果见表1至表4。

表1 住院患儿超说明书用药年龄分布

表2 住院患儿排名前10不同疾病超说明书用药情况

注：同一患儿可能存在2种以上疾病。

2．2 分析

2．2．1 建立超说明书用药管理制度

医院规定临床科室如有超说明书用药必须上报超说明书用药申请，而儿科提交的申请数量少之又少。由表1可见，住院患儿超说明书用药比例高达83．33%，用药医嘱超说明书用药比例达33．57%，与文献［5］报道一致。超说明书用药在儿科非常普遍，其主要原因有说明书中儿童用药信息缺乏、儿童用药规格及剂型缺乏、药品说明书更新慢等。儿童机体各器官尚未发育成熟，肝、肾功能较差，其疾病状态、对药物的反应能力都存在差异。儿科用药风险较大，且超说明书用药比例高，故患儿在用药过程中的安全性应引起关注。

表3 住院患儿超说明书用药类型分布［条（%），n＝801］

2．2．2 各年龄阶段均易发生超说明书用药

由表2可知，儿童及婴幼儿阶段为高发年龄段；青少年随着年龄增大，免疫力增强，住院率大大减少；新生儿患儿较多来自本院产科转入，病例数也较少，但新生儿超说明书用药情况也较突出，超说明书用药患儿及用药医嘱发生率分别为100．00%和67．8%。张伶俐等［6］曾报道，超说明书用药患儿发生率前3的有新生儿（99．34% ）、婴幼儿（98．84% ）、青少年（97．50% ），超说明书用药医嘱发生率前3的有青少年（83．56%）、儿童（80．58%）、新生儿（78．52%）。可见，超说明书用药各年龄段发生率不一致，可能与医院所接受患儿、患儿病种、抽样情况等有关。

表4 超说明书用药药品种类分布［条（%），n＝758］

2．2．3 呼吸系统疫病超说明书用药病例占多数

调查发现，不管是超说明书用药病例数，还是超说明书用药发生率，肺炎均排在第1位。其他超说明书用药疾病主要为支气管炎、急性支气管炎、急性咽炎、病毒性脑炎，大多数为呼吸系统疾病。儿童呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，尤其肺炎起病急、病情重、进展快，是威胁小儿健康甚至生命的疾病［7］，因此肺炎住院患儿较多，超说明书用药发生率也相对较多。

2．2．4 超说明书用药类型

本研究中，超说明书用药类型主要为未提及儿童用药信息、超适应证、超适应人群。张伶俐等［6］曾报道，主要超说明书用药类型为未提及儿童用药信息（29．41% ）、超适应证（18．35% ）、剂量（17．61% ）。对全球门诊儿童超说明用药的系统评价结果显示，无儿童用法用量、剂量和适应证等超说明书用药类型较常见［8］。李亚昙等［9］也曾报道超说明书用药类型排名靠前的为超给药频次（39．33% ）、超适应证（33．01% ）和超适宜人群（18．00%）。与本调查结果均类似。使用未提及儿童用药信息的药品、超适应证用药等均会成为患儿用药的安全隐患，应引起重视。

未提及儿童用药信息：是指说明书中无儿童用法用量、用药适应证、缺少用药年龄段儿童信息。调查发现，注射用头孢地嗪、甲硫氨酸维B1注射液等均未提及儿童用药信息。又如一些中药制剂，注射用丹参、贞芪扶正颗粒、复方丹参滴丸等也无相关儿童用药信息。大部分药品都未进行儿童用药试验，且无可靠参考文献，部分有临床经验，但缺乏临床统计资料，则最终会导致用药风险增加。

超适应证：如患儿诊断急性化脓性扁桃体炎、上呼吸道感染、软组织感染、癫痫等，选择甲硫氨酸维B1注射液治疗，但该药主要用于肝脏疾病；地塞米松临床用于退热；患儿心肌酶谱指标正常，无指征使用磷酸肌酸钠；患儿无气喘，诊断急性支气管炎，无指征使用孟鲁斯特咀嚼片，该药用于哮喘的预防和长期治疗及过敏性鼻炎；多种呼吸道疾病普遍使用盐酸西替利嗪糖浆、氯雷他定糖浆等抗组胺类药，原因可能为患儿由于过敏导致呼吸道疾病，减轻患儿鼻塞流涕症状，显著降低早期过敏反应，而该药品说明书适用于过敏性鼻炎、荨麻疹、皮肤瘙痒等。

超适应人群：如患儿2岁、4岁等使用双氯芬酸钠栓，该剂型不适用于儿童；患儿，4个月，口服塞来昔布片，该药说明书中仅用于2岁以上儿童；新生儿使用诺氟沙星滴眼液，该药为氟喹诺酮类外用药，药品说明书提示一般不用于婴幼儿，虽为外用药，但易可进入全身血液循环，可能对新生儿产生不良反应；患儿，1岁，口服孟鲁司特咀嚼片，该药说明书中无2岁以下婴幼儿的用药信息，2岁以下患儿牙齿未完全生长，使用咀嚼片可能会产生危险；患儿，5个月，诊断先天性胆道闭锁术后、急性胆管炎，医嘱予奥硝唑氯化钠注射液，药品说明书注明3岁以下不用，中国国家处方集（儿童版）也注明儿童慎用，建议3岁以下儿童不用；患儿，7个月，选用喜炎平注射液不适宜，药品说明书规定1岁以下儿童禁用。

溶剂不当：如小儿电解质补给注射液作为脂溶性维生素（Ⅰ）、丙戊酸钠注射液等药物的溶剂，该注射液中含有氯化钠等电解质，易产生盐析而增加微粒，应尽量避免作为溶剂使用，且药品说明书中提示用于补充热能和体液，未提及用于溶剂；喜炎平为中药注射剂，选择小儿电解质补给注射液作溶剂，中药注射剂成分复杂，与溶剂配伍后可能会出现主药结构改变、pH变化等现象，如选择溶剂不当，更易增加药品不良反应（ADR）的发生率，且药品说明书规定严禁与其他药物在同一容器内混合使用。

重复用药：如患儿诊断急性咽炎，予热毒宁、利巴韦林、单磷酸阿糖腺苷注射液三联抗病毒治疗。抗病毒药物在儿科被广泛使用，不合理问题也随之较突出，调查发现，抗病毒药物联用现象较普遍。利巴韦林对普通感冒无疗效，仅用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，无适应证用药反而会增加ADR发生率。且Alomar［10］研究多种药品治疗可能增加ADR的风险。

疗程不当：如患儿诊断上呼吸道感染、支气管炎，热毒宁注射液使用超过3～5 d，药品说明书注明上呼吸道感染疗程为3 d，急性气管－支气管炎疗程为5 d。利巴韦林粉针使用10 d，药品说明书提示疗程为3～7 d。

给药频次不当：如利巴韦林粉针药品说明书要求每日2次静脉滴注，而医嘱予每日1次给药。

给药途径不当：如重组人干扰素a2b、盐酸氨溴索注射液雾化治疗；甲钴胺注射液静脉滴注，药品说明书规定肌内注射或静脉注射。

给药剂量不当：如热毒宁注射液给药剂量小，以及阿莫西林钠克拉维酸钾、肺宁颗粒等均存在给药剂量大的现象。

其他：也有部分超说明书为临床公认的有效方法，如盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入，具有起效快、浓度高、吸收完全、ADR小等特点，已被广泛使用［11］；如部分超说明书，药品说明书中未注明可用，如注射用头孢西丁钠、美罗培南药品说明书示3个月以内婴儿不宜使用，中国国家处方集（儿童版）中却均注明了新生儿的使用剂量。

2．2．5 超说明书用药较多的药品种类

本调查结果显示，抗菌药物、呼吸系统药物、中药制剂为发生超说明书用药较多的药品种类，与相关报道类似［12－13］。国外超说明书使用最多的药品种类依次为呼吸系统用药、全身抗感染用药及感觉器官用药［14］。儿科收治患儿大多为呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎等，均需使用抗菌药物、呼吸系统药物、中药制剂，药品使用率与超说明书用药发生率成正比。

抗菌药物超说明书用药主要体现在头孢地嗪钠未提及儿童用药信息、阿莫西林钠克拉维酸钾给药频次不当、头孢哌酮钠他唑巴坦钠疗程不当等。国家食品药品监督管理总局（2015年药品不良反应信息通报第69期）报道了注射用头孢硫脒引起过敏性休克及儿童用药风险的不良反应，其中严重报告中48%的患儿存在用法用量超说明书现象。

中药制剂，尤其是中药注射剂如热毒宁、喜炎平注射液等，作为抗感染类和抗病毒类中药，适用于儿童常见的上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎。较多患儿在治疗过程中除了选用中药注射剂外，还会同时选用一些清热解毒、祛痰止咳的口服中成药。但部分中药注射剂在疗程、年龄和给药剂量上有规定，如部分口服中成药未规定儿童用法用量，均会导致儿科超说明书用药。且多数临床医师认为中药制剂药效较化学药弱，毒副作用相对较少，致使大多儿童选用中药制剂对症治疗，患儿家长也更愿意接受［15］。而中药制剂成分复杂，缺乏临床试验信息，安全性不能保证，尤其近年来中药注射剂导致严重ADR的发生，故对于儿童特殊人群，应谨慎使用中药制剂。

3 结语

综上所述，儿童临床研究资料信息缺乏，超说明书用药可为患儿病情的缓解起到治疗效果，也有可能带来严重的ADR，从而导致医疗纠纷。因此，必须做到规范管理，避免药物滥用，降低用药风险。目前，医疗机构所参照的超说明书用药规范仅限于广东省药学会于2010年3月发布的《药品未注册用法专家共识》［16］。希望政府职能部门早日制订超说明书用药指南，出台相关管理原则及规范性文件，督促生产企业及时更新药品说明书等，以达到保障患儿用药安全有效，同时降低医务人员法律风险。同时，临床药师的作用也很关键，在超说明书用药方面，不仅需加大力度收集循证医学证据，且需收集由于超说明书用药导致患儿发生ADR的数据，及时和临床沟通，以保障儿童用药安全。