犬耐药性深层脓皮症并发肾上腺皮质机能亢进的诊治

(浙江大学动物医院，浙江杭州 310058)

犬脓皮症是细菌在皮肤表面的异常增生，形成脓疱或脓性渗出物的皮肤疾病，是临床中最常见的皮肤病之一。深部脓皮病是表面或毛囊的细菌感染破坏毛囊的结构造成疖病和蜂窝织炎，表现为单病灶、多病灶或普遍性的皮肤病变，常常出现丘疹、脓疱、蜂窝织炎、脱毛、出血性大疱、糜烂、溃疡和结痂，病变部位通常会表现为瘙痒或疼痛。医源性肾上腺皮质机能亢进是由过量使用糖皮质激素引起，由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴是正常的，长期过量使用糖皮质激素会抑制下丘脑分泌皮质醇并降低循环血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度，引起双侧肾上腺皮质萎缩[1]。

临床上一些兽医在遇到脓皮症的瘙痒时会使用糖皮质激素来止痒，然而长期使用一些长效的糖皮质激素时会导致医源性库兴氏综合征。笔者遇到1例英国斗牛犬因患脓皮症连续多次使用曲安奈德，从而导致全身深层脓皮症并发医源性肾上腺皮质机能亢进的病例，经2个月的治疗皮肤才有明显的好转。

1 基本信息

2岁雄性英国斗牛犬，未去势，主诉身上患皮肤病已有数月，在多家宠物医院就诊过，诊断为真菌、蠕形螨和细菌感染，曾长时间口服多种抗生素和伊曲康唑，连续注射曲安奈德，外用双甲脒等。目前表现为瘙痒明显，皮肤病一直没有好转，并且变得严重。食欲尚可，饮水和小便增多，精神一般。

2 诊断

2.1临床检查 背部大面积脓性渗出，破溃，血性结痂，恶臭明显；脸部、颈部大量破溃；患病处皮肤严重增生，有明显钙化灶；腹围增大，触诊无明显疼痛，侧面观腹部膨起明显(图1，2)。

图1 患犬腹围异常增大

图2 皮肤病变处严重化脓性渗出

2.2特殊检查

2.2.1皮肤镜检 在皮肤病变部位、病变与健康皮肤交界处分别进行皮肤钝性刮片，取皮屑及脓性渗出物涂片和染色，进行显微镜检查，可见大量球菌、中性粒细胞和一定量的大淋巴细胞，并有明显吞噬现象，结果提示为细菌感染性的皮肤病。

2.2.2常规检查 前肢臂头静脉采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用爱德仕(IDEXX)动物专用全自动五分类血球仪进行检查，结果显示单核细胞为1.78×103/μL(参考范围为0.16～1.12×103/μL)，其余都正常，提示有慢性炎症。

2.2.3血液生化检查 前肢臂头静脉采血1 mL，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，采用IDEXX动物专用全自动生化仪进行检查，血清碱性磷酸酶(ALP)301 U/L(参考范围为23～212 U/L)，其余都正常。

2.2.4甲状腺功能 血清总T4为1.1 μg/dL(参考范围为1.0-4.0 μg/dL)，提示甲状腺功能正常。

2.2.5地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验结合 血浆可的松基础值：0.5 μg/dL；地塞米松0.01 mg/kg静脉推注后2 h：血浆可的松值<0.5 μg/dL；然后合成的ACTH 0.25 mg肌肉注射后1 h，血浆可的松值：5.8 μg/dL，(参考值：地塞米松抑制试验血浆可的松值<1.5 μg/dL，结合ACTH刺激血浆可的松值<8 μg/dL可诊断为医源性库兴氏综合征[1])，结果提示有医源性肾上腺皮质机能亢进。

2.2.6腹部B超 腹腔内肝脏、脾脏、肾脏、膀胱和胃肠未见明显异常。

2.2.7细菌培养及药敏试验 采取皮肤破溃出脓汁，送至德国纳博客林实验室进行细菌培养，结果为中等浓度的绿脓假单胞菌、低等浓度的大肠杆菌，以及生理性菌群α-溶血性链球菌，药敏结果见表1。

表1 皮肤细菌药敏试验

备注：S:为敏感，I：为中度敏感，R：为耐药。

2.2.8皮肤组织活检 多咪静镇静后，在皮肤病变处用活检采样器进行皮肤采样，要求采取皮肤全层，送检德国纳博客林实验室进行病理组织学检查，结果为皮肤严重钙化，未见真皮层有真菌浸润。

2.3诊断 深层脓皮症并发医源性肾上腺皮质机能亢进，皮肤严重钙化。

3 治疗

根据药敏试验用恩诺沙星按照5 mg/kg，每天1次口服；维克派愈妥(主要成分为3%过氧化苯甲酰)每3 d药浴1次，配合口服不饱和脂肪酸，并停用原来所有药物。2周后复诊，主诉痒觉减少，皮肤破溃处结痂，继续治疗1个月后，皮肤破溃处逐渐愈合(图3)，患犬多饮多尿的症状有所改善，精神状况好转；治疗2个月后，复查血液生化未见明显异常，但是症状未见完全消失，所以再次进行皮肤分泌物细菌药敏试验，结果显示恩诺沙星为中度敏感，故选用马波沙星2 mg/kg，每天1次口服，继续治疗2周后皮肤结痂基本愈合，钙化情况有所好转，其余情况一切正常(图4)，嘱每周1次药浴，继续口服2周马波沙星和不饱和脂肪酸至皮肤完全愈合。

图3 治疗4周后的皮肤情况

图4 治疗10周后的皮肤情况

4 讨论

犬正常皮肤表面或毛囊菌群中定居的细菌主要为微球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和阳性葡萄球菌、α-溶血性链球菌、不动杆菌、产气荚膜梭菌、痤疮丙酸杆菌和伪中间型葡萄球菌等[2]。Bannoehr等[3]认定造成犬脓皮症的主要病原菌为伪中间型葡萄球菌，随着病变扩大、病程变长，可导致深层的脓皮症，此时常会合并其他细菌的感染，而革兰阴性菌(大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌)可使深层脓皮症复杂化。对于脓皮症的诊断主要是通过显微镜检查，镜下发现细菌和炎性细胞，并伴有吞噬时可做出诊断，首发的脓皮症不一定要做细菌培养和药敏试验，直接使用抗菌谱窄、副作用小，在皮肤中药物浓度较高的药物即可，但是对于久治不愈和复发性的脓皮症时，一定要做细菌培养和药敏试验。深层脓皮症在细菌培养和药敏试验的指导下，口服抗生素治疗，并且需要给予较长时间(6～8周)，症状消除后再给予2周抗生素[4]，在脓皮症的治疗过程中，不推荐使用糖皮质激素止痒[5]。长期给予糖皮质激素，会导致皮质醇的负反馈作用，此时尽管出现肾上腺皮质机能亢进的临床症状，但是ACTH刺激试验的结果是符合自发性肾上腺皮质机能减退的[6]，用低剂量地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验结合可以诊断医源性库兴氏综合征。

该病例的诊断思路：患犬就诊时已经患有皮肤病数月，一直没有找到明确的病因，首先经过皮肤检查确定感染病原；由于患犬已经接受了很多种抗生素的治疗，所以在皮肤镜检确定细菌感染后，在用药前需要进行细菌培养和药敏试验；患犬在就诊时皮肤表现为明显的钙化灶，腹围异常增大，多饮多尿史，加上有长期糖皮质激素使用史，所以考虑是否有医源性库兴氏综合征。

本病例中，患犬开始可能只是浅表性的脓皮症，由于没有给予准确的治疗，使身上的细菌产生严重的耐药性，从患犬的皮肤细菌培养和药敏结果来看，不但出现了皮肤不常见菌的感染，而且对很多抗生素已经很不敏感。给予长效糖皮质激素(曲安奈德)，一方面患犬由于正常免疫受到抑制，使身上的细菌感染变得更加严重，且发展到皮肤深层；另一方面由于长期的长效糖皮质激素使体内糖皮质激素一直处于较高水平，从而导致医源性的肾上腺皮质机能亢进[7]，影响了机体对水和电解质的代谢，表现为多饮多尿；还可以促使机体钙的代谢异常，表现为皮肤过度钙化、腹围膨大。

经过全面的检查对患犬做出了准确的诊断，结合药敏试验给予适当的抗生素结合外用药浴的治疗，患犬的症状出现明显的好转。对于医源性的肾上腺皮质机能亢进，不要再给予糖皮质激素，症状一般会逐渐消失[8]。由于经过了长期的抗生素治疗，患犬在治疗过程中再次出现了新的耐药，所以在深层脓皮症的治疗过程中，当治疗效果出现不好时，需要再次进行药敏试验。