李辉 杨惠妮
慢性肥厚性湿疹是皮肤科临床常见疾病,本病可由许多内源性或外源性因素单独或综合作用引起,一般由急性或亚急性湿疹慢慢发展而来,病程长,顽固性强,一般不易治愈,病因更不易查清楚。本中心门诊收集2015~2016年临床病例,分析手术治疗局限性肥厚性湿疹的疗效,现报告如下。
1.1 一般资料 选择本院2015~2016年收治的20例局限性肥厚性湿疹患者作为研究对象,其中男12例,女8例;年龄24~68岁,平均年龄45.2岁;病程1~5年,平均病程3.7 年。皮疹面积2.0 cm×4.5 cm~3.0 cm×5.5 cm大小,双下肢:17例,双足背:3例,大致对称分布,大小相似,所有皮疹大致为褐色,肥厚角化性斑片,苔藓样改变,表面粗糙,瘙痒明显,质硬,隆起于皮肤表面。局部呈疣状增生。患者入院后及时清洁处理需手术部位。左侧下肢设为治疗组,右侧下肢设为对照组。纳入标准:有典型临床表现或经组织病理学确诊,周身散在皮疹,局部需要手术治疗部位局限且经门诊常规治疗:局部外用糖皮质激素软膏、非甾体类抗炎药、中药制剂软膏、外洗汤剂、口服抗组胺药及部分免疫抑制剂等药物>1年效果不佳者。排除标准:①糖尿病控制不良患者;②皮疹处急性感染期,明显渗出、水肿患者;③出凝血功能障碍患者;④真菌感染患者;⑤皮肤肿瘤患者;⑥手术不能耐受者。
1.2 方法
1.2.1 治疗组 患者术前体检筛查除外手术禁忌证。均给予手术治疗,术前全部签署手术知情同意书,告知术中、术后等可能情况。手术过程:常规消毒手术区域,选择局部浸润麻醉或是椎管麻醉,部分较小皮疹选择直接手术切除,距其边缘0.2 cm,切至脂肪层或筋膜层 ,逐层分离后,切除边界清楚,逐层缝合后创面加压包扎,不能直接缝合者,行旋转皮瓣缝合,术后创面加压包扎,下肢胫前皮肤薄弱处较大皮疹未能完全切除处,采用外科鼓式取皮刀,调整角度与正常皮肤平面平行去除增生组织,部分可达真皮乳头层,至增生组织完全去除,与正常皮肤表面平行,但尽可能保持所有刮除创面不深及真皮中下部及皮下组织。
彻底止血并达到满意效果后,磺胺嘧啶银敷料加压包扎。术后每日换药。术后拒诊疗常规抗炎治疗。术后切除组织常规送检病理科,除外其他皮肤肿瘤性疾病。术中、术后注意事项:对手术部位皮下组织较少,血运较差处,如下肢胫前、足背部位,平面不能过深,至原皮肤平面即可,以免影响术后伤口愈合。常规换药,对手术面积较大患者注意每天观察出血情况,敷料包扎尽量加压,磺胺嘧啶银敷料每2天置换1次,威伐光照射15 min/d,连续1周。
1.2.2 对照组 均给予复方丙酸氯倍他索软膏外用治疗,b.i.d.;口服盐酸奥洛他定片5 mg,b.i.d.。
1.3 观察指标及疗效判定标准 比较两组临床疗效,观察不良反应发生情况。8周后根据湿疹面积及严重程度指数评分法(EASI)和瘙痒程度VAS评分进行综合评价。痊愈:皮损完全消退,瘙痒评分0~2分;显效:皮损面积消退≥60%,瘙痒评分3~5分;有效:60%>皮损面积消退≥20%,瘙痒评分7~8分;无效:皮损面积消退<20%,瘙痒评分9~10分。皮疹清除率=痊愈皮疹数/总皮疹数×100% 。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 临床疗效 治疗组20处皮疹中14处痊愈、2处显效、2处有效、2处无效,皮疹清除率为70.0% ;对照组20处皮疹中0处痊愈、7处显效,3处有效,10处无效,皮疹清除率为0;治疗组皮疹清除率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前瘙痒程度VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后,治疗组瘙痒程度VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后未见感染病例。大部患者瘙痒症状可明显缓解。
表1 两组治疗前后瘙痒程度VAS评分比较 (±s,分)
表1 两组治疗前后瘙痒程度VAS评分比较 (±s,分)
注:与对照组比较,aP<0.05
治疗组 20 9.63±1.66 3.43±0.57a对照组 20 9.42±1.32 6.51±0.81 t 0.4428 13.9069 P>0.05 <0.05
2.2 不良反应 治疗组中5处皮疹治疗后出现色素脱失,对手术区域较大患者,术后疼痛感明显,予对症处理,3~7 d后可逐步缓解。未见明显瘢痕组织形成。
慢性湿疹是皮肤科门诊常见疾病,可由多种内外因素刺激[1]等原因产生,瘙痒症状明显,一般局限而有浸润和肥厚,瘙痒剧烈,容易复发。常见于小腿、手、足、肘窝等部位[2]。部分患者病程迁延长期反复后搔抓处皮疹可逐渐肥厚并形成结节、斑块,加重瘙痒的症状。早期治疗可明显减轻皮疹及复发次数,但部分患者症状无缓解,渐加重扩大,通过组织病理学观察病变组织处:表皮增生肥厚,真皮乳头纤维化,特殊染色或S-100染色见增多的神经组织,真皮浅层明显大量慢性炎细胞浸润[3]。该病理改变可涉及瘙痒发生的多个环节。角质层、颗粒层的增厚,浅表神经纤维的增生等,都可以通过不同瘙痒传导机制加重瘙痒症状,手术切除或刮除皮疹后,使病变组织厚度减轻,部分结节样损害消退,炎症组织减轻,减少神经组织的增生,防止外部搔抓的刺激,多个环节去除了瘙痒加重的因素。现临床治疗方法多种,包括药物局部注射[4]、冷冻、窄谱紫外线、激光[5]、中医针刺及配合穴位注射[6]等,但部分患者仍效果不佳,临床中少见相关手术治疗的报道[7],从治疗结果看,该方法对部分顽固性患者有一定效果,瘙痒症状明显、尤其皮疹肥厚、结节性改变者较甚,对后期药物的使用也可增加疗效,降低了复发率。但是该类疾病皮疹多,分布范围广,大面积患者仍有一定使用禁忌,少量或是单发皮疹尚可,可为临床治疗提供一种新的选择方式[8-10]。
综上所述,手术治疗局限性肥厚性湿疹,患者的瘙痒症状可明显缓解,可为临床提供一种治疗选择方式。