亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果研究

张剑平 李亦明 杨祝文

重型颅脑损伤具有高病死率和高致残率,是临床治疗的难点。目前主要以紧急抢救、抗休克、抗感染、降低颅内压等综合治疗为主。据研究［1］,亚低温(33～35 ℃)可降低颅脑损伤后有害物质的生成,从而保护大脑,降低颅内压,因此该技术被用于重型颅脑损伤的治疗。本文对亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年1月～2017年6月收治的83例重型颅脑损伤患者,均在伤后24 h 内入院,格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分均≤8分,所有患者均经CT确诊,随机将其分为观察组(42例)和对照组(41例)。观察组中男26例,女16例；年龄19～68岁,平均年龄(36.41±10.53)岁；平均GCS评分(5.23±1.25)分；颅内血肿19例,脑挫裂伤12例,弥漫性损伤11例。对照组中男26例,女15例；年龄21～69岁,平均年龄(36.91±10.70)岁；平均GCS评分(5.52±1.31)分；颅内血肿18例,脑挫裂伤12例,弥漫性损伤11例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规治疗,包括机械通气、抗感染、营养支持、减低颅内压等,必要时手术清除颅内血肿,去骨瓣减压。观察组给予亚低温治疗,伤后 8～24 h内给予降温,在患者背下放置医用冰毯,双腋下放置冰袋,同时给予非那根50 mg(或安定10 mg)、氯丙嗪50 mg肌内注射,1次/4 h,使肛门温度5 h内降至34℃,维持72 h。同时监测患者生命体征,测定呼吸、血压、血气分析、血糖等。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后血糖、乳酸、颅内压水平及血肿面积。伤后6个月根据GCS评分对患者预后情况进行评定［2］,分为良好、中残、重残、植物生存及死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖、乳酸、颅内压比较 治疗前两组血糖、乳酸、颅内压比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后1、3 d,两组血糖、乳酸、颅内压水平均低于治疗前,且观察组血糖、乳酸、颅内压水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

2.2 两组预后情况比较 观察组的预后良好率45.24%高于对照组的21.95%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组脑水肿面积差值比较 观察组脑水肿面积入院后4 d与入院时差值、入院后7 d与入院后4 d差值、入院后14 d与入院后7 d差值均明显优于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表 3。

表1 两组血糖、乳酸、颅内压比较(±s)

表1 两组血糖、乳酸、颅内压比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05,与治疗前比较,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

观察组 42 治疗前 11.03±2.32 5.61±1.62 26.77±4.51治疗后1 d 8.11±1.19ab 3.95±1.22ab 19.56±3.42ab治疗后3 d 5.98±1.34ab 1.26±0.62 ab 14.25±1.25ab对照组 41 治疗前 10.92±2.51 5.54±1.53 26.12±4.31治疗后1 d 9.34±1.25b 4.46±1.01b 23.74±3.97b治疗后3 d 7.13±1.61b 3.12±0.69b 19.68±2.71b

表2 两组预后情况比较［n(%)］

表3 两组脑水肿面积差值比较(±s,mm2)

表3 两组脑水肿面积差值比较(±s,mm2)

注：与对照组比较,aP＜0.05

观察组 42 23.24±3.21a 5.71±2.03a -9.12±2.41a对照组 41 39.71±4.72 19.32±3.45 -16.72±4.52

3 讨论

重型颅脑损伤的发生机制较为复杂,病理基础包括原发性神经损伤、继发性的缺血/再灌注损伤、能量代谢障碍等导致的神经细胞损害及血脑屏障的损坏、神经递质代谢紊乱、过氧化反应导致的脑水肿、颅内压升高等,而继发性的脑损害在一定程度上是可以控制的。这也是重型颅脑损伤治疗的重点。

近年来,亚低温治疗重型颅脑损伤的病例亦屡见报道,但是关于温度及时限的选择问题报道不一。有学者认为在30～34 ℃亚低温持续1～7 d 对颅脑损伤患者疗效肯定,且较为安全,是较为理想的温度区间及时限［3］。如果温度＜30 ℃或治疗时限较长时,则可能出现心律失常、心率减慢、低血压、凝血功能障碍等。也有学者认为在32～33℃亚低温持续2 d效果较好,本组患者选择温度为34℃,持续3 d,也取得了较好的效果,未出现严重并发症。

高血糖与高乳酸血症均是重型颅脑损伤后急性期的反应,也是影响患者预后的重要因素［4］。本组资料中,观察组治疗后1、3 d的血糖、乳酸水平均明显低于对照组(P＜0.05),与资料报道相似［4］。可能与亚低温治疗抑制了患者急性期的反应,导致伤后儿茶酚胺等内源性有害因子及伤后白三烯难以生成和释放相关［5］。观察组治疗后颅内压明显低于对照组(P＜0.05),提示亚低温治疗可明显降低患者伤后颅内压增加。另外,本组资料中,患者在复温后也未出现颅内压反跳现象。提示亚低温治疗颅内损伤降低颅内压较为安全。本组资料中,观察组脑水肿面积入院后4 d与入院时差值、入院后7 d与入院后4 d差值、入院后14 d与入院后7 d差值均明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),说明亚低温治疗可有效减轻脑细胞水肿,从而降低颅内压。观察组的预后良好率45.24%高于对照组的21.95%(P＜0.05)。说明亚低温治疗可增加重型颅脑损伤患者的治疗效果,改善患者预后。亚低温治疗的并发症包括窦性心动过缓、低血压、低氧血症、肺炎等,但本组资料中未出现上述情况。可能与本组患者在早期治疗过程中采取了机械通气及加强了呼吸道管理有关。

总之,亚低温应用于重型颅脑损伤的治疗,可明显降低颅内压,减轻脑水肿和颅脑损伤的继发性损害,降低死亡率,患者预后良好,安全有效,是治疗重型颅脑损伤的有效手段。