人参健脾片贴脐联合小茴香热盐包外敷对肠内营养耐受性的影响

高 倩 康年松 张迎春 魏 珍

作者单位：浙江省余姚市中医医院重症监护室（高倩、张迎春、魏珍），治未病科（康年松）（余姚 315400）

目前，肠内营养被广泛应用于临床各科危重症患者的营养支持。在实施肠内营养时患者血流动力学已趋于稳定，但因代谢紊乱、个体的基础状态及反应力不同等原因，易出现各种不良反应，尤其以胃肠道反应较为常见，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等[1]。有研究[2]指出，当患者存在胃肠道不耐受时，会不可避免地减少肠内营养供给量甚至停止，从而影响能量的获得，与患者高死亡率密切相关。因此，减少胃肠道不耐受的发生，能改善患者疾病转归和预后，减轻经济负担。本研究对肠内营养患者给予中药贴脐及热敷疗法，通过药物、热力及腧穴的三重作用，在一定程度上提高肠内营养耐受性，获得较好的治疗效果。现将临床结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2017年5月在本院住院行肠内营养支持治疗的患者80例，男42例，女38例；年龄60～89岁；其中慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染3例，重症肺炎4例，呼吸衰竭11例，脑梗塞后遗症40例，脑出血稳定期17例，心功能不全5例。按治疗时间的先后顺序随机分为对照组与观察组40例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 （1）参照《肠内营养临床医学共识》[4]行肠内营养治疗；（2）患者意识清醒知情同意；（3）医嘱行肠内营养治疗且肠内营养制剂为能全力-肠内营养混悬液（纽迪希亚制药无锡有限公司）500mL/瓶；（4）喂养途径为经鼻胃管，使用的鼻胃管规格型号为佰通Link-02-3。

1.3 排除标准 肠内营养禁忌症[4]：（1）神志不清或镇静、麻醉未清醒及局部无知觉；（2）腹部包块性质不明，腹部有伤口或皮肤破损、炎症、溃疡水泡等；（3）出血性疾病；（4）严重的糖尿病、截瘫、偏瘫；（5）中医辨证阴虚内热及实热者；（6）药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组患者实施肠内营养常规治疗[5]。使用营养泵持续泵入，从慢到快，首日起始速度为20～50mL/h，根据病人的耐受情况，次日起每天增加20mL/h，至最大滴速为80～100mL/h。输注时在鼻胃管末端使用加温器，将温度维持在38～40℃。根据患者体重估算目标喂养量，首日给500mL，若能耐受，每日增加250mL，直至达到目标。输注时床头抬高30～45度；营养液现配现用，遵守无菌原则，营养液在较低室温下悬挂时间＜6～8h，每日更换输注管路；每次输注前或连续管饲过程中每4h抽吸评估胃内残余量并用20～30mL温水脉冲式冲洗管道。当患者出现不耐受时控制喂养量、减慢滴速及对症处理。观察组在肠内营养常规治疗的基础上采用人参健脾片贴脐联合小茴香热盐包外敷。（1）药物制备：取人参健脾片4片碾碎，用醋调匀成糊状；将1000g海盐、100g小茴香装进约25cm×20cm的双层布袋，混匀、封口，药袋表面用喷壶均匀喷洒少许水分（10～20mL），放微波炉中高火加热2～3min后取出。（2）使用方法：患者排空小便，取舒适体位，用酒精棉签清洁脐部。将调制好的人参健脾片药糊置于神阙穴（脐中），用9cm×10cm的美敷黏贴固定，密封神阙穴周围，贴敷10～12h，每天1次。加热的小茴香热盐包外套无纺布袋，用皮温计测量表面温度，先让患者试温，根据患者感受再裹单层或双层小毛巾，药熨温度年老者不超过50℃，以能耐受并感到舒适为宜。在腹部做顺时针熨烫3～5min，熨烫开始用力要轻，速度可稍快，随着药袋温度降低，力度可增大，同时速度减慢。之后把热盐包放在腹部正中热敷直至变凉约30min取下，酌情覆盖大毛巾或棉被，注意保暖。每天2次，第二次热敷结束将脐部药物一起取下，脐部清洁干净。3天为1个疗程，连续应用3个疗程。（3）注意事项：药熨过程中应随时观察局部皮肤情况，询问患者对温度的感受，若出现水泡，立即停止操作，及时处理或予烧伤药膏外涂。毛巾或治疗巾一用一清洗消毒，无纺布袋一人一袋，破损予更换，用完规定疗程丢弃，以符合院感要求。

表1 两组接受肠内营养支持治疗患者一般资料比较

1.5 观察内容及方法 两组患者均使用肠内营养耐受性评分表[6-7]进行评估。该表从腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、误吸6个方面对胃肠道各症状体征根据轻重程度进行综合积分，积分越高表示耐受性越差，积分越低耐受性越好，没有任何胃肠道症状体征为0分。根据此表每天评估患者，所得分值作为调整第二天肠内营养的速度、量及给予措施的依据。从实施肠内营养的第1天开始连续观察两周；中途因不耐受停止肠内营养、换其它肠内营养制剂或改用肠外营养支持者停止观察；患者出院或死亡终止观察。

1.6 肠内营养耐受性评定标准 根据积分将耐受性分为四个等级[7]：（1）总分 0～3 分：继续肠内营养，可增加量和速度，此为0级；（2）总分4～6分：维持原速度或酌情减慢速度，症状好转继续肠内营养，为1级；（3）总分7～12分：控制喂养量和减慢滴速，对症治疗2小时后复评，仍能继续肠内营养，为2级；（4）总分≥13分或任意两项相加≥8分：经过相关处理症状无明显改善或加重须停止肠内营养，此为3级。总耐受率=（0级+1级）例数/总例数。

1.7 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠内营养耐受性胃肠道积分比较 第1天及第2天两组比较无统计学意义（P＞0.05），第3天、第7天、第10天观察组积分低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组肠内营养患者肠内营养耐受性胃肠道积分比较（±s）

表2 两组肠内营养患者肠内营养耐受性胃肠道积分比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数40 40第一天7.28±0.60 7.38±0.50-0.817 0.416第2天6.05±0.50 6.25±0.49-1.793 0.077第3天3.05±0.32 5.45±0.64-21.303＜0.001第7天1.90±0.59 4.23±0.80-14.785＜0.001第10天0.90±0.50 2.33±1.27-6.616＜0.001

2.2 两组患者肠内营养耐受性比较 观察组总体耐受率高于对照组（P＜0.05）。观察组达到目标喂养量的时间明显短于对照组（P＜0.01），观察组未出现肠内营养终止患者，见表3。

表3 两组肠内营养患者肠内营养耐受性比较（%）

3 讨 论

肠内营养是通过消化道途径为机体提供各种营养素。黎介寿[8]在临床营养支持策略的变迁中指出当前营养的选择“金标准”是应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。本临床研究旨在提高病人肠内营养耐受性和舒适度，从而改善疾病的转归和预后。本研究纳入患者均为老年人（年龄≥60岁），老年人消化系统胃黏膜萎缩，胃酸胃蛋白酶分泌减少，胃排空速度减慢，胃肠血流减少等生理病理特点，更易导致胃肠功能紊乱，出现腹泻、腹胀、腹痛、胃潴留等胃肠道不耐受症状[9]。蒋洋洋等[10]、朱力等[11]多人多项研究显示喂养不耐受在肠内营养实施的一周内均有出现，但高峰出现于开始后的72小时内，与本研究一致。而本研究的第3天、第7天、第10天观察组患者的胃肠道积分均明显低于对照组，表明肠内营养耐受性明显高于对照组。并且观察组达到目标喂养量的时间明显缩短，且未出现肠内营养终止患者。

中医学认为胃肠功能障碍的基本病位在脾胃，但与大肠、小肠等“腑”关系密切，“腑以通为顺”，故胃肠功能障碍的治则、治法当着眼于一个“通”字。这些不耐受症状及体征属中医呕吐、胃脘痛、泄泻、痞满等范畴，根本病机为气机逆乱、脾胃功能失调，结合老年病人元阴元阳渐虚不能推动五脏六腑功能活动，脏腑渐衰，气血生成减少等病理生理特点治疗当以补益温中、健胃散寒、调畅脾胃气机为根本。

人参健脾片组成中人参、白术、甘草健脾益气，山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、草豆蔻健脾祛湿，木香、陈皮、青皮、枳壳行气祛湿，六神曲、谷芽、山楂健脾消食，芡实收敛止泻，当归养血补血，融补、行、消、敛多法于一体，能够降低血浆5-羟色胺及炎性因子IL-8、IL-1β，达到抗炎解痉、修复肠道粘膜、保护肠道功能的作用，从而改善腹泻、腹痛、腹胀的临床症状[12]。小茴香有特异茴香气、辛散，能温肾暖肝、散寒止痛、理气和胃，研究表明小茴香含有丰富的茴香油，该物质能刺激胃肠道蠕动，可帮助排除气体，减轻疼痛腹胀[13]。粗盐味咸，咸味有泻下、软坚、散结和补益阴血等作用，盐包的作用类似于隔盐灸，产生的热量近似红外线，具有较强的穿透力，被人体吸收，可促进血管扩张，改善局部血液循环[14]。敷脐疗法药物经脐部皮肤吸收，不经口服，避免了对肝脏的损害和胃肠道环境对药效的干扰。药熨温度常规不超过70℃，年老病人不超过50℃。本研究显示，人参健脾片贴脐联合小茴香热盐包外敷能够降低腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、误吸6个方面的胃肠道症状体征积分，提高肠内营养耐受性，增加病人的舒适度，缩短目标喂养量的时间，促进疾病康复。