川芎嗪对脓毒症心肌损害患者心脏保护作用研究

刘炳炜 胡 炜 胡伟航 朱 英 王剑荣 曾小康

作者单位：杭州市第一人民医院危重病医学科（杭州 310000）

脓毒症是感染诱发的全身炎症反应，可导致多个器官系统功能障碍或衰竭，心脏为易损器官之一。脓毒症时多种心肌抑制因子，线粒体功能障碍等诱导了心肌功能障碍，常出现心脏泵功能衰竭，病情凶险，死亡率高[1-2]。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是脓毒症心肌损害发病中重要的细胞因子，对脓毒症心功能产生不良影响；而川芎嗪（tetrarnethylpyrazine，TMP）有改善循环，拮抗肿瘤坏死因子的作用，从而保护心功能，本研究探讨川芎嗪对脓毒症心肌损害患者的保护作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年4月我科收治的脓毒症心肌损害患者50例为研究对象，随机数字表分为常规治疗组25例，男13例，女12例，平均年龄（61.48±15.54）岁，急性生理与慢性健康评分[3（]APACHEⅡ评分）（27.52±2.33）分，平均病程（18.04±3.05）天；常规治疗+川芎嗪组 25例，男 15例，女 10 例，平均年龄（63.52±13.95）岁，APACHEⅡ评分（28.32±3.41）分，平均病程（19.52±4.35）天。两组患者性别、年龄、入院时APACHEⅡ、平均病程等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）脓毒症诊断参照2016脓毒症最新定义与诊断标准[4]，在此次感染前没有急、慢性器官功能障碍，若患者感染后脓毒症相关的序贯器官衰竭评分变化程度≥2分，说明存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症；（2）脓毒症心肌损害的标准为心肌酶谱异常、心脏超声提示左室射血分数＜50%[5]；（3）经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.3 排除标准 （1）有冠心病或入院前1周有急性冠脉综合征者；（2）心肺复苏术后；（3）对川芎嗪注射液过敏或无法耐受者；（4）严重脏器功能不全者，如发病前明确有心衰、肾衰。

2 方 法

2.1 治疗方法 常规治疗组在1h内开始广谱抗生素治疗；执行早期目标指导性治疗（EGDT），使中心静脉压达到8～12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/（kg·h），中心静脉氧饱和度≥70%或静脉血氧饱和度≥65%，并进行血流动力学监测；常规治疗+川芎嗪组，在常规治疗基础上加用川芎嗪，用法：NS250mL+川芎嗪120mg静脉滴注，1天1次，共10天。川芎嗪由哈尔滨三联药业股份有限公司生产（规格 2mL∶40mg，批号 150601E1）。

2.2 检测指标 （1）于治疗前及治疗后1、5、10天两组分别检测血清B型脑钠肽前体（Pro-BNP）浓度、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的血清浓度、心肌肌钙蛋白I（TNI）水平。Pro-BNP采用化学发光法检测；TNF-α采用双抗体夹心ELISA法检测；TNI采用化学发光法检测。（2）脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测仪（型号PC8500，德国PULSION），监测心指数（CI）、左心室收缩力指数（dPmax），测 3 次，取平均值；检测血乳酸的变化。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，经方差齐性检验后采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用pearson相关进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后血清Pro-BNP、TNF-α、TNI水平比较 两组治疗后Pro-BNP、TNF-α、TNI均下降，但常规治疗+川芎嗪组下降更显著（P＜0.05 或 P＜0.01）。见表 1。

2.2 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后CI、dPmax、血乳酸水平比较 两组治疗后CI、dPmax均增加、血乳酸下降，但常规治疗+川芎嗪组改善得更显著（P＜0.05 或 P＜0.01）。见表 2。

表1 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后血清Pro-BNP、TNF-α、TNI水平比较（±s）

表1 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后血清Pro-BNP、TNF-α、TNI水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规治疗组同时间比较，△P＜0.01；Pro-BNP：血清 B 型脑钠肽前体；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；TNI：心肌肌钙蛋白I

组别常规治疗组常规治疗+川芎嗪组例数25 25 25 25 25 25 25 25治疗前第1天第5天第10天治疗前第1天第5天第10天Pro-BNP（pg/mL）1241.88±303.93 1203.12±227.98 568.88±203.48**222.91±73.67**1337.54±356.10 1225.32±305.66*371.92±127.05**△162.08±38.75**△TNF-α（pg/mL）514.54±46.89 498.31±32.35 395.28±48.85**307.72±28.27**521.68±69.42 487.88±46.38*263.64±41.84**△190.12±40.24**△TNI（μg/L）1.51±0.41 1.44±0.36 1.33±0.32 0.67±0.19**1.56±0.37 1.48±0.34 0.77±0.21**△0.18±0.16**△

表2 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后CI、dpmax、血乳酸水平比较（±s）

表2 两组脓毒症心肌损害患者治疗前后CI、dpmax、血乳酸水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规治疗组同时间比较，△P＜0.01；CI：心指数；dPmax：左心室收缩力指数

组别常规治疗组常规治疗+川芎嗪组例数25 25 25 25 25 25 25 25治疗前第1天第5天第10天治疗前第1天第5天第10天CI（L/min/m2）2.18±0.33 2.22±0.33 2.79±0.17**3.11±0.15**2.23±0.37 2.28±0.33 3.13±0.18**△3.81±0.27**△dPmax（mmHg/s）565.04±29.74 571.92±24.58 890.21±55.28**1006.68±49.05**554.64±38.68 576.63±32.64*1016.40±26.19**△1395.04±112.53**△乳酸（mmol/L）4.24±0.50 3.74±0.23**2.78±0.40**1.99±0.27**4.19±0.55 3.65±0.32**1.83±0.21**△1.01±0.31**△

2.3 TNF-α与CI的相关性 TNF-α与CI呈负相关（-r=0.48，P＜0.05）。

3 讨论

脓毒症可导致心肌损伤、心功能障碍[6]，发生机制尚未完全明确，细胞因子、毒素等可通过不同的途径造成心肌能量代谢障碍、心肌细胞凋亡。细胞因子中TNF-α是导致组织损伤的重要细胞因子，可直接或间接地对心肌造成损伤，在脓毒症心肌损伤中起着重要作用；而Pro-BNP是反映心功能的指标，可预测脓毒性心肌损伤患者的预后[7]；肌钙蛋白（TNI）是横纹肌上的结构蛋白，是心肌损伤的特异性标志物[8]。脓毒症心肌损伤患者入ICU时以上指标均升高，经过治疗有所下降。

TNF-α不但会影响心肌收缩力[9]，还会对心肌组织结构造成损害，导致射血分数下降，左心室舒张异常[10]，称之为脓毒性心肌病[11]。脓毒症出现心功能障碍的患者预后差[12]。TNF-α还可作用于多种细胞，促进其他多种细胞因子的产生，从而引起连锁反应，因此抑制炎症因子是脓毒症治疗的一个重要方面。

川芎嗪是川芎的提取物，化学结构为四甲基吡嗪，通过抑制炎症介质释放，降低TNF-α，改善微循环，对脓毒症心功能有保护作用，显著改善心血管功能[13]。本研究发现，常规治疗+川芎嗪组Pro-BNP、TNF-α 下降更显著（P＜0.01），说明川芎嗪可明显改善脓毒症心肌损害患者的心功能、抑制炎症介质；常规治疗+川芎嗪组治疗后第5天TNI与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明川芎嗪对心肌细胞有保护作用。

另外随着治疗时间的延长，CI上升，dPmax增加血乳酸下降，说明了川芎嗪对脓毒症心肌损害患者的心功能有改善作用。

研究[14]发现，50%的严重脓毒症与脓毒症休克患者有左心收缩障碍，脓毒症心功能障碍严重危害患者生命，TNF-α在脓毒症心肌抑制的发病上起着重要的作用，它能导致心肌收缩功能降低，心功能抑制，因此抑制炎症因子的作用也是脓毒症治疗一个重要的方面。本研究发现川芎嗪对脓毒症心肌损害患者有很好的保护作用。